XXDR-2014-01016

 

 

 

 

 

 

 

 

　　湘鄉政辦發〔2014〕84號

 

　　湘鄉市人民政府辦公室

　　關于印發《湘鄉市新型農村合作醫療實施辦法》和《湘鄉市新型農村合作醫療實施細則》的通知

 

　　各鄉鎮人民政府、街道辦事處，水府示范區、經濟開發區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：

　　《湘鄉市新型農村合作醫療實施辦法》和《湘鄉市新型農村合作醫療實施細則》已經市人民政府同意，現予印發，請認真遵照執行。

 

　　湘鄉市人民政府辦公室

　　2014年11月6日

　　湘鄉市新型農村合作醫療實施辦法

 

　　第一章 總 則

 

　　第一條 為穩步推進我市新型農村合作醫療制度建設，保護農民身體健康，進一步緩解農民“因病致貧、因病返貧”現象，實現人人享有衛生保健的目標，促進經濟發展和社會進步，根據中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》(中發〔2002〕13號);國務院辦公廳《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》(國辦發〔2003〕3號);省衛生廳、民政廳、財政廳《關于進一步提高全省農村重大疾病醫療救治保障水平的意見》(湘衛合醫發〔2011〕3號)，省新型農村合作醫療協調領導小組《關于規范和做好新農合省級定點醫療機構住院補償政策工作的通知》(湘合醫組字〔2012〕2號)，省衛生廳《關于推行農村孕產婦縣鄉住院分娩基本醫療全免費工作的通知》(湘衛婦社發〔2012〕7號)，省財政廳、衛生廳、人力資源和社會保障廳《關于提高2015年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險個人籌資標準的通知》(湘財社〔2014〕22號)等有關文件精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

　　第二條 新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)是指在政府領導、組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

　　農民參加新型農村合作醫療履行出資義務，享有醫療補償權利。

　　第三條 新型農村合作醫療實行“政府負責，農民參與，市辦市管”的工作方針;堅持自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，科學管理，民主監督的原則。新農合形式以大病統籌為主。

　　第四條 本市行政區域內，凡自愿參加新農合的農村戶口人員和從事新農合服務、管理的有關單位和個人，都必須遵守本實施辦法。

　　第五條 新農合工作列入各鄉鎮辦事處和市直有關部門單位的目標管理考核，納入當地經濟和社會發展的總體規劃。

 

　　第二章 組織機構

 

　　第六條 湘鄉市新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱市合管委)，負責組織協調、管理和指導全市新農合工作，由市長任主任，常務副市長、聯系衛生工作的市委常委、分管衛生工作的副市長任副主任，市委辦、市政府辦協管負責人和市財政、衛生、民政、審計、物價、發展改革、農村工作、食品藥品監管等部門主要負責人和鄉鎮辦事處代表為成員。

　　市新型農村合作醫療管理局(以下簡稱市合醫局)作為市新型農村合作醫療經辦機構，歸口市衛生局管理，承擔全市新農合日常工作和合管委交辦的其他工作;負責新農合行政、業務、基金管理;負責制定新農合運行中的各項規章制度和工作程序;負責監督、查處定點醫療機構和個人的各種違規行為。

　　第七條 各鄉鎮辦事處新型農村合作醫療管理委員會和合醫站，在市合管委、市合醫局指導下開展工作，負責宣傳、發動、組織轄區內農民參加新農合;按照規定收繳新農合參與人的個人繳費和接受社會各界的扶助資金，即時開具籌資收據，及時上解籌資基金;做好參合農民的登記造冊、信息錄入核對及合作醫療卡的發放工作，逐戶登記合作醫療卡號碼，交村委會工作人員核實發放，并負責新農合工作資料保管及檔案管理工作，及時出具相關證明;合醫站為定點村衛生室監管主體責任單位，負責對本轄區內定點醫療機構的監督管理及本轄區內定點醫療機構參合農民醫療補償費用的監審，辦理權限內有關農民醫療補償事項等調查工作;負責新農合農民補償信息管理工作，督促和協助定點醫療機構開展新型農村合作醫療相關政策、規定、住院補償、門診統籌補償等操作程序的宣傳;負責督促本鄉鎮辦事處定點醫療機構每月補償情況的公示，定期匯總上報新農合費用補償情況及新農合其他信息資料和統計報表，每季末按規定將轄區內所有得到新型農村合作醫療補償的信息在本鄉鎮辦事處、村委會政務公開欄中予以公示，同時負責公布新農合基金的收支情況;負責對本鄉鎮定點醫療機構醫療服務行為、醫療費用等的檢查和監督，防止醫療機構及參合農民違規操作和弄虛作假，保證基金安全運行;負責向農民群眾宣傳、解答新農合有關政策、規定及群眾的咨詢，深入群眾，聽取和接待群眾對新農合的來信、來訪，及時調查、核實、處理，并向鄉鎮辦領導和市合醫局匯報;組織、協調、配合、處理本鄉鎮辦新農合日常事務，承辦市合醫局交辦的其他任務。

　　第八條 湘鄉市新型農村合作醫療監督委員會(以下簡稱市合監委)，負責新農合運行的監督，由常務副市長任主任，市監察局局長、市審計局局長任副主任，其成員由市人大、政協相關負責人和紀檢、監察、農村工作、審計等部門負責人和農民代表組成。

　　鄉鎮辦事處成立相應監督機構，負責本轄區內新農合運行的監督，反映農民意見，提出合理建議。

 

　　第三章 合作醫療參與

 

　　第九條 新型農村合作醫療適應范圍：戶籍在本市的農業人口。

　　第十條 農民以戶為單位在戶籍所在鄉鎮、辦事處參加新農合，家庭農業戶口成員必須全部參加，按規定履行出資義務。鄉、村負責為農民辦理參合手續，同時建立農戶新農合花名冊。新農合每年1月1日至12月31日為一個運行周期。參合農民必須在運行周期啟動之前繳納個人繳費部分，運行啟動后任何農業人口中途不辦理參合(新生兒除外)和退出手續。

　　第十一條 市合醫局負責制作“湘鄉市新型農村合作醫療卡”(以下簡稱合作醫療卡)，鄉鎮辦事處負責合作醫療卡的發放，交由農戶保管。

　　第十二條 農民參加新農合有以下權利和義務。

　　(一)參加新農合有以下權利：

　　1.自愿參加新農合;

　　2.享受在定點醫療機構政策范圍內住院和門診醫療費用的補償;

　　3.按屬地管理原則選擇湘鄉市新農合定點醫療機構就診;

　　4.監督新農合基金的管理和使用;

　　5.檢舉醫療機構或個人的違規行為;

　　6.對新農合的管理提出合理化建議。

　　(二)參加新農合農民具有以下義務：

　　1.按時主動繳納運行年度內新農合資金的個人出資部分;

　　2.遵守和維護新農合所有規章制度;

　　3.妥善保管好合作醫療卡和相關文書、就醫證明與報銷憑證;

　　4.檢舉違反新農合規章制度的行為。

 

 

　　第四章 基金的籌集與管理

 

　　第十三條 新農合嚴格實行農民個人出資，集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，農村五保對象、城市“三無”人員(無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人)、低保對象參合個人籌資按湘鄉政辦發〔2014〕76號文件精神執行。

　　第十四條 鄉鎮辦事處是組織和宣傳發動農民廣泛參與，代辦農民個人基金交納手續的責任單位。參合農戶個人出資部分按自愿的原則書面委托金融機構實行代扣代繳，未實行代扣代繳的在規定時間內上繳到鄉鎮辦事處合醫站，合醫站及時上繳到市財政新農合基金專用賬戶。任何單位和個人不得擠占和挪用。

　　第十五條 新農合基金在市合管委認定的國有商業銀行設立新農合基金專用賬戶，由市合醫局按照公開、公正、公平和�？顚Ｓ谩�專戶存儲、以收定支的原則進行使用和管理，確�；�金的安全。新農合基金賬戶年度節余資金及基金利息結轉下年度。

　　市合醫局的人員經費、工作經費列入年度市財政預算，不得從新農合基金中列支。

 

　　第五章 醫療費用補償

 

　　第十六條 醫療費用補償堅持以大病統籌為主，兼顧門診統籌的補償辦法。

　　第十七條 農民申請新農合補償必須符合以下條件：

　　(一)必須以戶為單位參合并在規定期限內一次性足額繳納基金的個人出資部分;

　　(二)在規定的醫療機構住院、門診治療;

　　(三)符合補償病種、治療、用藥、檢查、器材等;

　　(四)符合計劃生育規定的住院分娩。

　　第十八條 新農合補償標準

　　(一)對不同級別的定點醫療機構確定不同的住院醫療費用起付線、補償比例，全年累計醫療費用補償實行最高限額;

　　(二)對符合計劃生育規定的農村孕產婦實行本市縣鄉定點醫療機構住院分娩基本醫療全免費和市外醫療機構住院分娩限額補償;

　　(三)對符合特殊疾病的門診醫療費用實行限額補償;

　　(四)設立門診家庭賬戶，用于普通門診補償;

　　(五)參合農民在湘鄉市內鄉鎮衛生院住院治療起付線外基本醫療費用全報銷;

　　(六)納入家庭病床管理治療的，起付線為零;

　　(七)五保戶在湘鄉市內定點醫療機構住院起付線為零;

　　(八)中央、省、地市有關特殊補償規定的。

　　第十九條 申報住院補償程序

　　(一)申報程序：由參合病人本人或其配偶、子女辦理申報手續。參合病人本人不能親自辦理手續且沒有配偶、子女的，由其兄弟、姐妹代其申請;沒有兄弟、姐妹的，由村民委員會負責人代其申請。由其代理人代理申請的，應當提交代理人的身份證及委托代理書。

　　(二)補償程序：

　　1.在市內定點醫療機構住院病人出院時，憑合作醫療卡、本人身份證和戶口簿原件及復印件、醫藥費用總清單、出院診斷證明、出院記錄或出院小結、住院電腦發票(原件)、孕產分娩相關費用補償需提供準生證、出生醫學證明，到住院醫療機構農合辦申請住院醫療費用補償，經辦人員審核、復核，負責人審批后即可兌付。定點醫療機構經辦人員憑補償申報單、合作醫療補償匯總表、補償結算單、參合人合作醫療卡和身份證、戶口簿復印件、醫藥費用總清單、出院診斷證明、出院記錄或出院小結、住院電腦發票(原件)每月到市合醫局審核結算一次。

　　2.因病情需要轉市外上級醫院治療的，市直首診醫院須開具市外轉診轉院治療審批表，經市合醫局審批同意后方可轉院。在市外急診須住院的，必須在二級或二級以上非營利性醫療機構就診，并在入院后48小時內以電話、短信、傳真、當面告知等方式向市合醫局(意外傷害向保險公司)申報患者姓名、性別、年齡、所患疾病、住院醫療機構及其聯系電話、詳細家庭住址及戶主姓名，經市合醫局核實、批準、同意后方能享受補償。參合人員出院后憑合作醫療卡、身份證和戶口簿原件及復印件、醫藥費用總清單、出院診斷證明、出院記錄或出院小結、住院電腦發票(原件)、孕產分娩相關費用補償需提供準生證、出生醫學證明，普通疾病到市合醫局審核補償、住院分娩到參合所在地鄉鎮衛生院審核補償。

　　第二十條 補償方法：實行由市合醫局審核兌付和定點醫療機構直接兌付相結合的辦法。

　　(一)在省內定點醫療機構住院醫療費用補償按照“即生即補”原則，參合人出院時辦理出院結算手續后，當日到該院農合辦辦理補償兌付，確因特殊情況不能按時辦結的，應在5個工作日內辦結(意外傷害住院除外);

　　(二)符合規定的非定點醫療機構住院醫療費用補償兌付，應在患者出院后10個工作日內到市合醫局按規定辦理，確因特殊原因不能按時辦結的，可以延長10個工作日，逾期者不予補償(意外傷害住院除外)。

　　第二十一條 省、地、市新農合政策規定需經審批納入補償的診療項目須報市合醫局審批同意后方能納入補償范圍。

 

　　第六章 定點醫療機構的管理

 

　　第二十二條 定點醫療機構的確定先由醫療機構提出申請，市衛生局、市合醫局按照省衛生廳頒布的定點醫療機構認定標準予以審查，驗收確定后，定點醫療機構需與市衛生局簽署并遞交新型農村合作醫療定點醫療機構責任承諾書，并交納一定數額責任保證金后方可取得定點醫療機構資格，行文確認準入的醫療機構向社會公示。

　　第二十三條 市衛生局、市合醫局對定點醫療機構實行動態管理，建立定點醫療機構誠信等級評價制度，在同一級別范圍內，按照統一的評價內容、標準和程序，將新農合定點醫療機構評定為A、B、C、D四類，分級分類采取不同措施進行監督和管理，連續三次評定為D類則取消定點資格。

　　第二十四條 定點醫療機構新型農村合作醫療管理辦公室(簡稱農合辦)，明確專人負責，積極主動做好新農合政策規定的宣傳、培訓、審核補償、兌付、公示、費用控制等管理工作。嚴格執行新型農村合作醫療有關政策規定和新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法，規范診療行為，提高醫務人員的業務素質和服務質量，切實為人民群眾提供高效、低耗的優質服務。

 

　　第七章 基金監管

 

　　第二十五條 市合監委負責定期或不定期檢查、監督新農合基金的使用情況，對實施過程中出現的違規行為進行調查處理。審計部門負責新農合基金流轉各個環節的審計監督工作。市合醫局、鄉鎮辦事處、村委會建立補償公示欄，按季度公示新農合基金的具體補償情況，定點醫療機構須每月公示補償情況，確保新農合公開、公平、公正。

　　第二十六條 建立舉報、投訴、登記制度，市合醫局、鄉鎮辦事處合醫站、各定點醫療機構設立投訴意見箱，向社會公布舉報投訴電話，及時、詳細做好舉報、投訴記錄，由專人負責調查處理。在15天內將調查處理情況電話或書面通知舉報或投訴人，保留記錄備查，重大事件要及時向市合管委報告。

　　第二十七條 建立和完善新農合信息管理系統。對新農合的有關信息按職責收集、管理、掌握、分析，及時發現和解決新農合運行中出現的問題，確保新農合的正常運行。

 

　　第八章 附　　則

 

　　第二十八條 本《實施辦法》自2015年1月1日起執行，凡此前與本《實施辦法》有關規定不一致的，以本《實施辦法》為準。

 

 

 

 

　　湘鄉市新型農村合作醫療實施細則

 

　　第一章 總 則

 

　　第一條 為穩步推進我市新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度建設，規范新農合辦事程序，保障我市新農合制度的健康持續發展，根據《湘鄉市新型農村合作醫療實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，特制定本實施細則。

　　第二條 實施細則是《實施辦法》的補充規定，是新農合運行管理和監督的依據之一，經辦機構、定點醫療機構、參合者等單位和個人都必須嚴格遵守。

　　第三條 在新農合運行年度中，湘鄉市新型農村合作醫療管理局(以下簡稱市合醫局)可根據全市新農合運行過程中的實際情況和問題，及時向湘鄉市新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱市合管委)提出補充、修改建議，批準后按補充、修改規定執行。

 

　　第二章　適應對象及籌資方式

 

　　第四條 自愿參加新農合的農業戶口人員

　　(一)凡戶籍屬我市的農業人口必須以戶籍登記的家庭(包括外出務工、學習人員)為單位在戶籍所在鄉鎮辦事處參加新農合。

　　(二)預計下年度將出生的新生兒、復轉軍人及婚嫁遷入人員可以在新型農村合作醫療年度啟動之前提前參合繳納個人繳費部分，新生兒未提前參合的，當年度可以補參合，但農戶必須按當年度籌資標準全額繳納個人繳費和政府補助資金。以上情況申請農合補償前必須辦理好戶口遷移、登記手續。

　　第五條　在農民自愿的前提下，建立長效的籌資機制。

　　(一)參合農戶個人出資部分按自愿的原則書面委托金融機構實行代扣代繳;

　　(二)參合農戶未實行代扣代繳的在規定時間內將個人出資部分上繳到鄉鎮辦事處合醫站;

　　(三)由鄉鎮辦事處人民政府組織鄉村干部上門收取個人出資部分;

　　(四)鼓勵、支持、倡導愛心捐助活動;

　　(五)在確保農民自愿的前提下，鼓勵各鄉鎮、村探索其他合理、多樣、方便、快捷、籌資成本低的繳費方式。

 

　　第三章 就診住院規定

 

　　第六條 參合者患病需要住院治療時，持合作醫療卡、本人身份證和戶口簿在屬地范圍內定點醫療機構首診住院治療。

　　第七條 參合者根據病情確需轉診時，按照逐級轉診的原則，必須辦理轉診手續，市內醫院可按�？铺亻L相互轉診，但從市內轉市外醫療機構住院治療者，需由該醫療機構出具轉診證明，報市合醫局審批同意轉診至二級甲等以上(含二級甲等)非營利性醫院方可享受醫療補償，否則不予補償。

　　第八條 參合者在市外務工、探親情況下因急診需住院的，必須在二級或二級以上非營利性醫療機構就診住院，患者本人或親友須在入院后48小時內以電話、短信、傳真、當面告之等方式向市合醫局報告。報告內容包括：患者姓名、性別、年齡、所患疾病、住院醫療機構及其聯系電話、詳細家庭住址及戶主姓名。病人出院時必須向其醫療機構索要醫療費用總清單、出院診斷證明、出院記錄或出院小結、住院電腦發票(原件)以便申報補償。

　　第九條　特殊疾病門診限在市內定點醫療機構，實行申請審批醫院就地門診治療制度、審批單位補償申報制度;療程中途不得隨意更換醫院進行特殊疾病門診治療，否則不予補償。

 

　　第四章 住院補償

 

　　第十條 參合人住院時，需出具合作醫療卡及身份證、戶口簿等有效證件，并到農合辦在入院后48小時內辦理新農合登記手續，有特殊情況不能在48個小時內辦理的應當說明原因。

　　第十一條 參合者住院醫療費用先由患者全額支付，出院時辦理出院結算手續后再到該院農合辦依程序辦理補償，遇跨運行年度發生的住院醫療費用，應于12月31日辦理住院結賬手續分年度核算補償。如下年度未參合者，其住院醫療費用補償按參合運行年度時間截止計算，即參合運行年度部份按住院醫療費用補償規定執行，未參合年度部份不予補償。參合者參加了其他醫療保險的，醫療保險報銷后，憑發票原件、醫療保險報銷憑證及新農合規定的相關材料，個人自負部分可按新農合政策予以補償。

　　第十二條 參合者辦理住院醫療費用補償時須具備：

　　(一)提供下列材料：

　　1.本戶合作醫療卡;

　　2.本人身份證、戶口薄原件和復印件;

　　3.醫療費用總清單;

　　4.出院診斷證明書、出院小結、轉診證明(外出打工急診就診除外);

　　5.住院電腦發票(原件);

　　6.意外傷害需提供保險公司簽署同意補償意見的《查勘報告》。

　　7.分娩需提供準生證、出生醫學證明;

　　8.五保戶須提供民政部門核發有效的《五保戶證》。

　　(二)申請補償項目應符合《湖南省合作醫療住院病種目錄》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄(2010年版)》、《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分2012年版)》和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄(2011年版基層部分)》、《湖南省合作醫療不予補償項目》、《湘鄉市合作醫療定點醫院住院單病種費用包干及定額補償標準》等新農合規章制度的規定。

　　第十三條 住院醫療費用補償標準

　　(一)本市鄉鎮衛生院住院100元起付線外基本醫療費用全報銷。

　　(二)市康寧醫院起付線100元，補償比例90%;湘鋁醫院、尚如湖鐵醫院、一公司醫院、東山醫院、湘鄉市婦幼保健院起付線300元，補償比例80%;湘鄉市中醫院起付線400元，補償比例75%;湘鄉市人民醫院、第二人民醫院、湘潭市仁和醫院起付線400元，補償比例70%;湘潭市五醫院(精神病類)起付線600元，補償比例70%;湘潭市二醫院、湘潭市三醫院起付線600元，補償比例60%;其余地市三級以下定點醫院起付線500元，補償比例60%;湘潭市一醫院起付線1200元、湘潭市(婁底市)中心醫院1500元、省級定點醫院起付線按湖南省衛生廳有關規定執行，補償比例55%;急診在市外二級及以上非營利性非定點醫療機構住院或急需轉診市外二級及以上定點醫療機構已向市合醫局報告者起付線1500元，補償比例55%;凡在市外二級及以上非營利性醫療機構住院未向市合醫局報告者起付線1500元，補償比例45%。

　　(三)醫療機構應用中醫診療方法治療補償比例在原補償比例基礎上提高5%。

　　(四)五保戶住院補償：在湘鄉市內市鄉兩級定點醫療機構住院治療的農村五保戶，其住院基本醫療費用零起付后按75%予以補償。五保戶患病首診(急危重癥除外)應選擇戶籍所在地的鄉鎮辦事處新農合定點醫療機構就醫，確須轉診到縣級及以上醫療機構就診的，須經所在鄉鎮辦事處定點醫療機構開具轉診轉院申請表，分管領導簽字同意，醫療機構蓋章后，方可轉診治療享受新農合補償。

　　(五)農村重大疾病救治保障范圍：農村兒童(14歲以內)先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉(肺動脈高壓)、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位、急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病，0—6歲農村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療，乳腺癌，宮頸癌，終末期腎病，耐多藥肺結核，重性精神病，血友病，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，I型糖尿病，晚期血吸蟲病，艾滋病機會性感染(艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎、艾滋病合并細菌性肺炎、艾滋病合并馬尼菲青霉菌病、艾滋病合并巨細胞病毒視網膜炎、艾滋病合并活動性肺結核、艾滋病合并肺孢子菌肺炎)，苯丙酮尿癥，小兒尿道下裂手術納入重大疾病保障范圍。以上重大疾病醫療費用補償辦法及標準按省市相關文件規定執行。

　　(六)《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄(2010年版)》、《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2012年版)和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄(2011年版基層部分)》目錄外藥品、且屬全省統一招標采購中標范圍或經有關部門批準同意的醫院制劑的藥品費用按30%補償。

　　(七)單項大型檢查(檢驗)和特殊治療項目(電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等)費用500元(含)以下部分據實納入補償范圍，超過500元以上部分的費用按50%納入補償范圍。

　　(八)各項醫用一次性材料費用合計500元(含)以下部分據實納入補償范圍;超過500元、低于5000元(含)的部分費用，其中國產材料按50%納入補償范圍，進口材料按30%納入補償范圍;超過5000元以上的部分費用全部自付。

　　(九)國產和進口體內植入材料(包括各類導管、導絲)合計費用3000元(含)以下部分據實納入補償范圍;合計費用超過3000元、低于30000元(含)的部分費用，其中國產材料按50%納入補償范圍，進口材料按30%納入補償范圍;合計費用超過30000元以上的部分費用全部自付(0-6歲人工耳蝸除外)。

　　(十)各類器官或組織移植的器官或組織源，合計費用3000元(含)以下部分據實納入補償范圍;合計費用超過3000元、低于30000元(含)的部分費用，按50%納入補償范圍;合計費用超過30000元以上的部分費用全部自付。

　　(十一)監護病房床位費、重癥監護費限病�；颊�72小時內;心電監護費限三類手術后8小時內、重要臟器功能損害者72小時內納入補償。

　　(十二)根據臨床需要用血限4袋納入補償。

　　(十三)符合補償規定的意外傷害補償封頂線每人每年3萬元。

　　(十四)每人每年累計補償封頂線12萬元(含住院補償費用、家庭病床補償費用、意外傷害住院補償費用、定額分娩補償費用、特殊疾病門診補償費用)，對按臨床路徑完成造血干細胞移植、腎移植的患者，提高補償封頂線至15萬元。

　　第十四條 家庭病床補償

　　(一)補償范圍及標準

　　1.尿毒癥門診血液透析治療費用納入補償范圍，藥品可報費用每月限200元以內納入補償范圍，腹膜透析限透析液及透析治療費納入補償范圍。

　　2.惡性腫瘤的門診放射治療費用納入補償范圍，藥品不納入補償范圍;化療僅限化療藥品(農合藥品目錄內)及注射費納入補償范圍，其余藥品不納入補償范圍。

　　3.白血病、再生障礙性貧血、地中海貧血的門診輸血治療:治療費、血費、與輸血有關的檢驗費納入補償范圍，藥品費不納入補償范圍。

　　4.血友病門診輸血或輸注凝血因子治療：治療費、血費、凝血因子、有關的檢驗費納入補償范圍，藥品限去氨加壓素、糖皮質激素、抗纖容藥物納入補償，其余藥品費不納入補償范圍

　　5.器官移植后的抗排斥反應治療：限抗排斥反應維持量藥品費、定期藥品濃度檢測及相關檢驗費納入補償范圍，輔助用藥不納入補償范圍。

　　6.伽瑪刀門診治療限手術治療費納入補償范圍。

　　(二)補償辦法

　　1.以上家庭病床疾病的確定，須經二級(含二級)以上醫療機構或�？漆t院確診并出具客觀診斷依據資料和診斷證明書。

　　2.參合人一經確診為以上病種，需進行家庭病床治療時，可持合作醫療卡、身份證、戶口簿、病史資料到二級以上定點醫療機構農合辦申請家庭病床治療，經市合醫局審批同意方可實施。

　　3.家庭病床治療補償采取先結算后補償的方式，即先由患者先行支付，再憑相關資料申請補償。

　　4.家庭病床不設起付線。

　　5.家庭病床治療補償每月補償1次，將當月治療費用累積，按1次住院實行補償。

　　第十五條 參合者在省、地、市、鄉定點醫療機構住院的醫療費用補償實行“即生即補”原則。出院時，參合農民帶補償需要提供的資料到所住醫院農合辦辦理補償兌付，未實行“即生即補”的市合醫局不予補償。

　　第十六條 定點醫療機構辦理住院醫療費用補償時，應留存原始住院票據及相關材料。同時申請民政救助和參加商業保險的參合者不得索取住院發票原件，由經辦機構協助辦理復印件。

　　第十七條 參合者入、出院標準依照衛生部頒布標準執行。根據病情應當出院，經住院醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自通知之日起，一切費用由參合者自付。應當出院而醫療機構未通知參合者出院的，則醫療費用補償部分由醫療機構承擔。

　　第十八條 參合者出院需要帶藥鞏固治療的，其藥品種類不能超過4種，其帶藥量一般急性病不得超過7天用量，慢性病不得超過15天用量。

　　第十九條 參合者經市合醫局批準后在符合規定的市外醫療機構住院，出院后須在10個工作日內持本戶合作醫療卡、戶口簿和本人身份證原件及復印件、醫療費用總清單、出院診斷證明、出院記錄或出院小結、住院電腦發票原件到市合醫局辦理住院醫療費用補償兌付。確因特殊情況不能按時辦理的，可以延長10個工作日。過期未辦理者不予補償。

 

　　第五章 分娩補償

 

　　第二十條 具有湘鄉戶籍、農業戶口、符合國家生育政策、參加了本市新型農村合作醫療的農村孕產婦在本市定點助產醫療保健機構住院分娩，凡服務包內的項目，個人可享受全免費，其費用由中央和省財政定額補助、新型農村合作醫療統籌基金給予解決。

　　第二十一條 計劃外生育的農村孕產婦住院分娩，在繳納社會撫養費后，也可按照上述規定予以補助。

　　第二十二條 符合規定的高危重癥孕產婦，按普通疾病住院報銷比例予以報銷。

　　第二十三條 對剖宮產率(市級孕產婦急救中心剖宮產率控制在35%以下，其他市級醫療保健機構控制在30%以下，中心衛生院控制在25%以下)超出規定要求的醫療保健機構，超出部分補償費用不予補償，由助產機構自行承擔。

　　第二十四條 在市外醫療保健機構住院分娩的農村孕產婦，憑有效醫療費用發票等相關資料，到參合所在地鄉鎮辦事處衛生院農合辦進行補償，平產每例補償550元，剖宮產每例補償600元，雙胎增補150元。

　　第二十五條 送往定點醫療機構途中即已分娩的產婦，仍到醫院進行后續治療，住院費用仍按服務包內費用全免費補償。家庭分娩不予補償。

 

　　第六章 普通門診補償

 

　　第二十六條 實行“一卡通”，設立家庭賬戶，在年度新農合門診統籌基金中按參合個人出資部分的20%提取打入家庭賬戶，用于參合農民因病在本鄉鎮辦事處門診定點醫療機構就診使用，當年度未使用的可轉存下年度使用。

　　(一)補償范圍

　　1.經轄區衛生院(社區醫院)統一網上采購實行零差率銷售的國家基本藥物和省增補藥物目錄內的藥物;全面實施基本藥物的定點醫療機構的中藥飲片可以納入補償范圍。

　　2.一般診療項目費用(含掛號費、診查費、肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射等)。

　　(二)補償標準

　　1.普通門診補償不設起付線。

　　2.參合農民補償每人每年不超過2次，單次門診藥品費用補助不超過10元，每天限一次。

　　3.定點村衛生室每次收取一般診療費5元，其中1元由就診患者支付，另外4元由新農合基金報銷，鄉鎮衛生院(社區醫院)每次收取一般診療費10元，其中2元由就診患者支付，另外8元由新農合基金報銷。

　　4.定點醫療機構均次門診藥品費用控制在20元以內，新農合按50%比例報銷。

　　(三)補償程序

　　1.參合農民憑合作醫療卡、身份證和戶口簿在本鄉鎮辦事處門診定點醫療機構就診，發生的藥品費用按補償標準刷卡支付，由新農合補償的一般診療費由接診定點醫療機構按補償標準實行“即生即補”。

　　2.新農合支付的一般診療費由定點醫療機構按實結算，按月申報，每月5日前按流水號順序將上月新農合門診補償匯總表報鄉鎮辦事處合醫站初審，每月5-12日前上報市合醫局復審，復審后市合醫局將一般診療費撥付至各定點醫療機構。

　　第二十七條 下列情況不屬于補償范圍

　　(一)在本鄉鎮辦事處外醫療機構所發生的醫療費用以及在非定點和市級及市級以上醫療機構就診的門診費用。

　　(二)未統一網上采購實行零差率銷售的、非國家基本藥物和省增補藥物目錄內的藥物;未全面實施基本藥物的定點醫療機構的中藥飲片。

　　(三)一般診療費以外的費用。

　　(四)經調查審核，屬違規行為的醫療費用。

 

　　第七章 特殊疾病門診補償

 

　　第二十八條 特殊疾病門診補償經費在年度新農合門診統籌基金中提取，實行“定病種、定疾病程度、定補償總額”的特殊疾病門診醫療補償制度。

　　第二十九條 特殊疾病門診補償范圍及標準

　　(一)如下病種按月限額補償：

　　1.慢性阻塞性肺疾病并發肺氣腫、呼吸功能衰竭60元/月;

　　2.矽肺、支氣管哮喘60元/月;

　　3.甲狀腺功能亢進癥、減退癥60元/月;

　　4.長期癱瘓臥床不起60元/月;

　　5.類風濕性關節炎活動期及晚期60元/月;

　　6.惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血輔助支持治療100元/月;

　　7.尿崩癥100元/月;

　　8.帕金森氏綜合癥100元/月;

　　9.慢性腎炎、腎病綜合癥100元/月;

　　10.強直性脊椎炎100元/月;

　　11.精神分裂癥、躁狂癥100元/月;

　　12.系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病100元/月;

　　13.肝硬化晚期100元/月;

　　14.各種心臟病心功能Ⅲ級以上者100元/月;

　　15.高血壓病三期合并心、腦、腎等重要臟器損害100元/月;

　　16.糖尿病慢性并發癥之一及胰島素依賴型100元/月;

　　17.Ⅱ、Ⅲ型肺結核規范性化療100元/月(連續治療6—9個月)。

　　(二)以下特殊情況，憑相關資料作一次性定額補償：

　　1.接種狂犬疫苗150元/次，注射狂犬免疫球蛋白80元/支;

　　2.泌尿系碎石體外震波碎石300元(每年限報1次);

　　3.力普刀治療150元(每年限報1次);

　　4.慢性乙肝活動期肝功能損害者400元(每年限報1次)。

　　第三十條　補償辦法及規定

　　(一)以上特殊疾病的確定須經二級(含二級)以上醫療機構或�？漆t院住院確診并出具客觀診斷依據資料和診斷證明書。

　　(二)參合人一經確診為以上特殊病種，需門診治療時，可持合作醫療卡、戶口簿、身份證、病史資料，到市內定點醫療機構農合辦申請特殊疾病門診治療。

　　(三)經定點醫療機構�？漆t師填寫特殊疾病門診治療審批單，農合辦初審并網上申報后，報市合醫局復審;經復審通過后參合農民必須每月到審批醫療機構就診。

　　(四)特殊疾病門診治療補償采取先結算后補償，即先由患者現金支付，再憑相關資料申請補償。

　　(五)參合農民門診治療療程結束后，憑門診處方(清單)、定點醫療機構門診發票原件、合作醫療卡、身份證和戶口簿原件及復印件、到審批定點醫療機構農合辦申報補償。

　　(六)參合人年度內住院期間享受了新農合住院補償的，不再享受當月特殊疾病門診補償。

　　(七)同時患幾種特殊疾病的,按其中補助費用最高的一種執行。

　　(八)若所提供的醫療費用發票額低于補助標準時,按實際發生的醫藥費補助。

　　(九)患者每半年須在定點醫療機構辦理補償兌付，各定點醫療機構須每半年匯總后到市合醫局報賬一次。

　　第三十一條　特殊情況補償：狂犬疫苗接種及狂犬免疫球蛋白注射者在治療結束后申辦補償時，除需提供門診病歷、門診處方、病情相關資料、門診電腦發票、合作醫療卡、身份證、戶口簿外，另需提供疫苗及狂犬免疫球蛋白保單。

　　第三十二條　定點醫療機構相關管理制度：

　　(一)就醫補償范圍：精神分裂癥限在康寧醫院等�？漆t院治療和補償，Ⅱ、Ⅲ型肺結核規范性化療限在市疾控中心及市直二級及二級以上醫院治療和補償，狂犬免疫球蛋白注射限在市疾控中心治療和補償。

　　(二)定點醫療機構必須遵守特殊疾病門診有關規定，真實填寫特殊疾病門診審批單及診斷證明書，認真書寫門診病歷及雙處方，嚴禁大處方、人情方。相關負責人必須親自審核把關，做到合理檢查、合理用藥，不得開具與所申請病種治療無關的檢查和藥品，《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄(2010年版)》、《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2012年版)和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄(2011年版基層部分)》外藥品不予補償。特殊用藥與特殊診療項目須經市合醫局審批后方可補償。

 

　　第八章 意外傷害住院補償

 

　　第三十三條　具體按《湘鄉市新型農村合作醫療意外傷害住院補償委托商業保險公司經辦服務實施辦法(試行)》實施。

 

　　第九章 除外責任

 

　　第三十四條 有責任方的住院治療、自費醫療項目和自費藥品均為除外責任。定點醫療機構要嚴格審核，不得將除外責任的住院醫療費用納入新農合補償范圍。

　　第三十五條 下列屬新農合除外責任

　　(一)發生醫療事故爭議且責任方已予賠償的(發生醫療事故爭議未下結論的暫不予補償;結論為醫方無責任，參合者未得到醫方賠償的，按住院醫療費用補償規定執行)。

　　(二)不予補償的診療項目范圍

　　1.綜合服務項目類

　　(1)各種掛號費、病歷本工本費、門診診查費等。

　　(2)出診費(含家庭病床院前急救)、救護車費、取暖費(含空調降溫)、住院前檢查費、檢查治療加急費、特殊醫療費(含點名手術、點名麻醉、點名會診)、院外會診費(含遠程會診)、護理附加費(陪護費、陪床費等)、自請特別護理費、加臺手術費、電話預約看病費、家庭醫療保健服務費、特殊病房費、醫院損壞用品賠償費、膳食費、訪視費、健康檔案費、健康評估費、健康體檢費、健康教育費、醫療廢物處置費等。

　　(3)醫療期間加收的一切保險費等。

　　(4)血容量測定費、紅細胞壽命測定費。

　　(5)尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、料理、整容、存放、運輸等費。

　　(6)擔架費、煎藥費、食品加熱費、電視費等生活服務項目費用。

　　2.非疾病治療項目類

　　(1)各種療養院的療養費用、計劃生育診療項目費用(上環取環、人工流產引產刮宮)、各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術費及材料費,如割六指(趾)、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術、驗光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、補牙、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫發、脫毛、脫痣、穿耳、平疣、按摩、美容、假肢等費用。

　　(2)各種減肥、增胖、增高項目費用。

　　(3)防暑降溫、預防保健用藥、預防接種費用(狂犬疫苗除外)、疫病普查費、疾病跟蹤隨訪等費用。

　　(4)各種醫療咨詢[如:營養咨詢、健康咨詢、心理咨詢(精神疾病除外)];醫療鑒定(如:醫療事故鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、精神病的司法鑒定、職工的勞動鑒定、法醫鑒定);暗示療法與誘導療法(不含精神病、癔病)等項目費用。

　　3.診療項目類

　　正電子發射斷層掃描(PET)、眼科準分子激光治療、各類功能評定費(言語能力、記憶力、職業能力、心功能康復、肺功能康復、失認失憶、認知感覺功能等評定費)。

　　4.醫用耗材類

　　除規定可納入補償的醫用器材外的所有其他耗材。

　　5.治療項目類

　　(1)除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其他器官或組織移植手術費。

　　(2)近視眼矯形手術費。

　　(3)氣功療法、音樂療法(不含精神病)、保健性的營養療法、水療、電療、光療、磁療、熱療等輔助性治療項目費用。

　　6.其他

　　(1)戒毒、不育(孕)癥、試管嬰兒、性功能障礙、慢性前列腺炎的治療費、婚前檢查費、各種性病(艾滋病機會性感染除外)所致醫療費用。

　　(2)各種節育手術、輸卵(精)管復通手術和無準生證的計劃外孕產而發生的一切醫療費;因打架、斗毆、酗酒、自殺、吸毒、家庭糾紛致傷,違規、違法、亂紀、犯罪行為引發的醫療費;由于交通事故、醫療事故以及其他有責任方事故引發的醫療費。

　　(3)治療期間與病情無關、與診斷不符的醫療費。例如：肝功能檢查結果正常(含表面抗原),乙肝兩對半檢查費用不予補償。

 

　　第十章 設立農村大病篩查基金

 

　　第三十六條 為促進重大疾病早發現、早治療，有效降低重大疾病醫療費用，減輕基金負擔，設立農村大病篩查基金，按參合人數人均1元提取，專項使用。具體篩查范圍、辦法、項目內容和技術流程，按有關文件精神執行 。

 

　　第十一章 附 則

 

　　第三十七條 本《實施細則》自2015年1月1日起施行，凡之前與本《實施細則》有關規定不一致的，以本《實施細則》為準。

 

 

 

　　湘鄉市人民政府辦公室 　 　 　 2014年11月6日印發