XXDR-2014-01019

 

 

 

 

 

 

 

 

　　湘鄉政辦發〔2014〕85號

 

　　湘鄉市人民政府辦公室

　　關于印發《湘鄉市新型農村合作醫療意外傷害

　　住院補償委托商業保險公司經辦服務實施辦法(試行)》的通知

 

　　各鄉鎮人民政府、街道辦事處，水府示范區、經濟開發區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：

　　《湘鄉市新型農村合作醫療意外傷害住院補償委托商業保險公司經辦服務實施辦法(試行)》已經市人民政府同意，現予印發，請認真遵照執行。

 

　　湘鄉市人民政府辦公室

　　2014年11月6日

　　湘鄉市新型農村合作醫療意外傷害住院補償委托商業保險公司經辦服務實施辦法(試行)

 

　　第一章 總 則

 

　　第一條指導思想

　　(一)為有序推進新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度，規范意外傷害新農合住院補償委托經辦服務行為，確保新農合基金規范支付和參合傷者正當受益，積極探索建立新農合管理引入商業保險運行機制，提高參合農民意外傷害保障程度，結合湘鄉實際，制定本實施辦法。

　　(二)根據國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》(國發〔2012〕11號)，原衛生部、保監會、財政部、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》(衛農衛發〔2012〕27號)，國家衛生計生委、財政部《關于做好2013年新型農村合作醫療工作的通知》(國衛基層發〔2013〕17號)，國務院辦公廳《關于政府向社會力量購買服務的指導意見》(國辦發〔2013〕96號)等文件精神，經依法公開招標，確定中國人壽保險公司湘鄉市支公司(以下簡稱人壽保險公司)為我市新農合意外傷害住院補償及異地住院查勘業務經辦服務公司。

　　第二條基本原則

　　(一)政府主導。市合醫局、人壽保險公司均必須服從市人民政府和市新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱市合管委)的領導、管理，認真貫徹執行新農合有關政策、規定。

　　(二)保險公司經辦服務。人壽保險公司要組建不少于10人的意外傷害查勘隊伍，在市合管委、市合醫局指導下開展工作，負責新農合參合患者意外傷害住院補償事件的受理、查勘、審核補償、對不予補償的解釋答復、新農合政策宣傳等經辦服務。

　　(三)惠民與便民相結合。市合醫局、人壽保險公司均應落實各項服務措施，加強便民窗口、服務團隊建設和工作銜接，本著公平、公正、公開和便民、利民的原則經辦服務，提高參合傷者醫療費用補償水平，緩解其醫療消費支付壓力。

　　(四)總額預付與風險分擔相結合。嚴格遵守《湘鄉市新型農村合作醫療意外傷害住院補償經辦服務委托協議書》的相關規定，市合醫局對人壽保險公司經辦服務新農合意外傷害住院補償的保險費用實行年度總額包干、按季預付、年終結算、風險共擔，盈虧由雙方分段、按比例分擔。

 

　　第二章 投保與承保管理

 

　　第三條 凡參加新農合的農村居民，均屬參加新農合自然災害公眾責任保險及其附加無責任事故救助責任保險(以下簡稱“新農合意外傷害保險”)的范圍。

　　第四條 新農合意外傷害保險，由市合醫局作為投保人，以全市新農合參合人員整體向人壽保險公司投保，按《湘鄉市新型農村合作醫療意外傷害住院補償經辦服務委托協議書》的規定撥付保費給人壽保險公司。人壽保險公司作為主承保人以市為單位進行統保。投保后參合農民均為被保險人。

　　第五條 保險期限與保險費

　　(一)保險期限：每年度1月1日至12月31日。

　　(二)保費標準：按年度參合人員每人23元繳納。

　　(三)保費繳納：保險費從新農合統籌基金中列支。由市合醫局按[(總額—風險管理費)÷4]的平均額，每季度第一個月10日前以市合醫局轉賬到人壽保險公司專用賬戶的方式支付人壽保險公司承辦的季度意外傷害保險費，上季度若有結余，下季度以補齊平均額結轉;上季度若超支，下季度仍按平均額結轉，第四季度的保險費留存40%在市合醫局，作為全年結算平衡基金。

　　第六條 風險管控與盈虧處理：盈虧=年度協議保險費總額—預留風險管理費—實際補償款。

　　(一)人壽保險公司在調查、取證、查勘等服務中應嚴格控制費用支出在總額的5%以內;如總額出現節余，節余部分的90%歸屬市合醫局納入新農合基金專戶管理，節余部分的10%用于人壽保險公司農民安全預防的宣傳教育和改善查勘設備;總費用支出不能超過總額的8%。如出現虧損，額度在年度總保險費20%以內的部分由市合醫局、人壽保險公司各承擔50%的責任;額度超過年度總保險費20%以上的部分，由市合醫局、人壽保險公司分別承擔40%和60%的責任。

　　(二)如續簽協議其保險費可依據實施年度內保險費支出情況，結合當年新農合補償政策，進行協商調整，另行補充協議確定，報市人民政府同意。

　　第七條 市合醫局統一向人壽保險公司提供參合人員信息(參保人員姓名、性別、身份證號、新農合證(卡)號、聯系電話、家庭住址等)。

 

　　第三章 保障范圍

 

　　第八條　補償范圍：凡因勞動、生產生活中因意外傷害住院的參合農民，無責任方或未獲賠償者，可申請意外傷害補償。

　　第九條　不予補償范圍

　　(一)交通事故類：機動車輛所致有責任方的交通事故，包括搭乘或經營營運性機動車輛所發生的交通事故(交通肇事逃逸的，超過半年以上，經交警等部門證明無法查找的除外);交通事故未報交警，或已報交警未經公檢法部門處理雙方私了的。

　　(二)工傷類：在單位或私營企業從業期間的工傷事故(包括上下班途中意外傷害)。

　　(三)醫療事故類：因醫療事故所致意外傷害的。

　　(四)其他

　　1.在親朋鄰居家幫工或在個人承包工程施工過程中造成意外傷害獲得賠償的;

　　2.因公共或個體設施的缺陷造成意外傷害有責任方的;

　　3.他人無意造成的意外傷害，已獲賠償的;

　　4.自殺死亡、自殺未遂(自殘)及自殺未遂后遺癥造成的醫療費用;

　　5.因糾紛、肇事、斗毆等造成傷害的醫療費用，及其后遺癥治療的醫療費用;

　　6.因捍衛個人利益，正當防衛過程中造成的意外傷害，對方已作出賠償的;

　　7.因維護公共利益和正義所遭遇的意外傷害，其責任方已作出全部賠償的;

　　8.因違規、違法行為(如飲酒、吸毒)造成意外傷害的;

　　9.家庭暴力所致的意外傷害;

　　10.凡在申請意外傷害補償時隱瞞意外傷害事實真相，不如實申報的一律不予補償。

 

 

　　第四章 申報補償程序

 

　　第十條　報告程序

　　(一)參合農民意外受傷后，市內的到市內定點醫療機構、市外的到就近的二級或以上的非營利性醫療機構進行救治。

　　(二)參合農民在市外受傷住院的，于48小時內以電話的方式向人壽保險公司報案(報案電話0731—56791566或95519)。人壽保險公司受理登記后及時啟動查勘機制進行核實，在協議要求時限內出具《查勘報告》。

　　(三)參合農民在市外受傷住院的，于24小時內以電話的方式向人壽保險公司報案(報案電話0731—56791566或95519)。并報告所住定點醫療機構農合辦，填寫意外傷害住院病人申報表，人壽保險公司與醫療機構農合辦隨時聯系，及時啟動查勘機制進行核實，在協議要求時限內出具《查勘報告》。

　　(四)涉及交通事故或誤傷等情況的，應及時向交警、公安部門報案，并同時按上述程序申報。

　　(五)報告內容為：姓名、性別、年齡、家庭住址、受傷時間、地點、原因、經過、住院醫院及醫院電話等。

　　第十一條　補償程序

　　(一)申請補償時需向定點醫療機構農合辦或人壽保險公司提供如下資料：合作醫療卡、戶口簿、身份證、人壽保險公司出具的簽署意見同意補償的《查勘報告》及相關旁證材料、疾病診斷證明書、出院記錄、住院費用總清單、住院電腦發票原件。駕駛員補償需出具駕駛證和行駛證;交通事故傷者需提供交警部門的事故責任認定和事故處理結案書，必要時提供法院判決書;誤傷者需提供公安部門的問訊筆錄及證明材料。對有責任方但責任方逃逸半年以上無法查找者，須出具公安等部門無法查找責任方的證明。

　　(二)經人壽保險公司查勘核實，符合補償規定的，一般情況下可于出院后一個月內辦理補償。市內的到定點醫療機構農合辦、市外的到人壽保險公司指定窗口辦理補償。

　　第十二條　各定點醫療機構農合辦需及時將意外傷害參合病人納入管理范疇，進行全程監控，并督導醫務人員，在120接診記錄和入院記錄中及時、如實記載受傷原因、經過等相關情況，積極配合人壽保險公司進行調查、核實。

 

　　第五章 補償標準及范圍

 

　　第十三條 住院醫療費用補償標準

　　(一)本市鄉鎮衛生院住院100元起付線外基本醫療費用全報銷。

　　(二)湘鋁醫院、尚如湖鐵醫院、一公司醫院、東山醫院、湘鄉市婦幼保健院起付線300元，補償比例80%;湘鄉市中醫院起付線400元，補償比例75%;湘鄉市紅十字會金藪骨科醫院、湘鄉金藪中醫骨傷科醫院、湘鄉市人民醫院、第二人民醫院、湘潭市仁和醫院起付線400元，補償比例70%;湘潭市二醫院、湘潭市三醫院起付線600元，補償比例60%;其余地市三級以下定點醫院起付線500元，補償比例60%;湘潭市一醫院起付線1200元、湘潭市(婁底市)中心醫院1500元、省級定點醫院起付線按湖南省衛生廳有關規定執行，補償比例55%;急診在市外二級及以上非營利性非定點醫療機構住院或急需轉診市外二級及以上非定點醫療機構者起付線1500元，補償比例55%。

　　(三)五保戶意外傷害在湘鄉市內市鄉兩級定點醫療機構住院基本醫療費用零起付后按75%予以補償。

　　(四)申請補償項目應符合《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄(2010年版)》、《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(2012年版)和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄(2011年版基層部分)》、《湖南省合作醫療不予補償項目》、《湘鄉市新型農村合作醫療實施辦法和實施細則》(湘鄉政辦發〔2014〕84號)等新農合有關政策規定。

　　(五)符合補償規定的意外傷害補償每人每年封頂線3萬元(五保戶意外傷害住院補償不受年度3萬元元封頂線限制)。

 

　　第六章 監督管理

 

　　第十四條 成立湘鄉市新農合意外傷害住院補償委托經辦工作領導小組，由分管副市長任組長，市政府辦公室協管副職和市衛生局、市財政局、市審計局、市監察局行政正職為副組長，市合管委其他成員單位行政正職和人壽保險公司負責人為成員。領導小組負責組織、協調、監督管理全市新農合意外傷害住院補償委托經辦工作。

　　第十五條 市合醫局具體負責，安排專職人員加強日常監督審查，按月對人壽保險公司的經辦服務行為組織監審和基金財務檢查，及時告知并處理發現的問題。

　　第十六條 人壽保險公司必須按湘鄉市合醫局基金財務管理制度的要求，每月向市合醫局報送基金財務報表，并自覺接受市合醫、財政、審計、監察等相關部門的監督檢查、指導和對違約事實的處理。

　　第十七條 人壽保險公司必須在每月5日前將上月補償情況按要求在新農合公示欄內向社會公示，自覺接受市人大、市政協、市合監委和基層黨政組織、自治組織，以及參合群眾等各方的監督。

 

　　第七章 違規違約處理

 

　　第十八條 市合醫局未按本辦法規定支付保險費，人壽保險公司可中止補償支付或終止經辦服務，由此造成的后果由市合醫局承擔。

　　第十九條 人壽保險公司必須加強新農合意外傷害經辦服務團隊建設，建立健全制度，加強內部監管，防止違規事件發生。保險公司經辦服務人員有下列行為的，由人壽保險公司承擔全部經濟損失，從履約保證金中扣除;情節嚴重的，市合醫局責令保險公司將當事人開除出經辦服務團隊，對涉嫌違法的移交司法機關處理。

　　(一)工作疏忽造成新農合意外傷害保險費流失而無法挽回的;

　　(二)補償兌付過程中違反新農合政策、規定，審核不嚴，造成新農合意外傷害保險費流失或給參合農民造成損失的;

　　(三)徇私舞弊，將不屬于新農合意外傷害補償范圍的參合農民住院費用納入補償的;

　　(四)經辦服務過程中接受參合農民宴請，收受或索要參合農民財物的;

　　(五)經辦服務過程中誘騙參合農民購買商業保險產品引發糾紛，給參合農民造成損失的;

　　(六)采用侵占、挪用、貪污、私分、弄虛作假等手段騙取套取新農合意外傷害保險費的。

　　第二十條 人壽保險公司有下列情形之一者，市合醫局根據情節輕重，給予警告、直至終止其委托經辦資格。

　　(一)未按要求做好經辦服務團隊建設的;

　　(二)違反新農合政策、規定，不及時整改的;

　　(三)不按協議要求完成意外傷害及異地住院查勘，不及時出具《查勘報告》或查勘材料的;

　　(四)經辦服務中態度差、效率低，參合農民滿意度低于95%的;

　　(五)不及時撥付定點醫療機構墊付資金的;

　　(六)不按要求做好政策宣傳、不予補償解釋答復、不及時妥善處理糾紛投訴事件的;

　　(七)不按要求做好補償公示、檔案管理、財務管理的;

　　(八)由于人壽保險公司內部監管失職，發生重大的騙取套取新農合意外傷害保險費的;

　　(九)不配合市合醫、財政、審計、監察等部門監督檢查的 。

 

　　第八章 附則

 

　　第二十一條 本《實施辦法》自2015年1月1日起實施，之前與本《實施辦法》有關規定不一致的，以本《實施辦法》為準。

 

 

 

　　湘鄉市人民政府辦公室 　 　 　 2014年11月6日印發