為深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，加強違法違規(guī)線索收集，切實維護醫(yī)保基金安全，特面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索，現(xiàn)就有關(guān)事項通告如下：

一、征集范圍

重點征集定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、職業(yè)騙保人及相關(guān)單位工作人員的違法違規(guī)線索，包括（不限于）：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)

1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)無住院需求的參保人虛假住院騙保；

2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保；

3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護理機構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保；

6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保；

7.通過編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項目騙保；

8.通過偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保；

9.將自費整形美容類項目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費騙保；

10.重復(fù)收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題；

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）定點零售藥店

1.通過私自印刷定點醫(yī)療機構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保；

2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；

3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保；

4.聚斂參保人醫(yī)保憑證，通過空刷套刷等方式騙保；

5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；

6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保卡騙保；

7.有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工非真實購藥騙保；

8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保；

9.通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售；

10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥、超量購藥；

11.未嚴(yán)格執(zhí)行實名制購藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失；

12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（三）職業(yè)騙保人

1.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保；

2.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保；

3.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險待遇等；

4.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保；

5.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格；

6.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（四）參保人員

1.出借、冒用醫(yī)保卡或電子憑證；

2.偽造、變造醫(yī)療票據(jù)或證明材料騙取醫(yī)保待遇；

3.參與欺詐騙保團伙，倒賣醫(yī)保報銷藥品獲利；

4.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過轉(zhuǎn)賣倒賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；

5.與醫(yī)藥機構(gòu)串通虛構(gòu)消費記錄套取醫(yī)保基金。

（五）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

1.利用職務(wù)便利，內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取、挪用醫(yī)保基金；

2.在辦理參保業(yè)務(wù)工作中，違規(guī)為尚在醫(yī)保待遇等待期的人員辦理醫(yī)保待遇；

3.利用“兩定”機構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄；

4.在醫(yī)保定點資格準(zhǔn)入認(rèn)定中，不認(rèn)真審核申報資料，將不符合醫(yī)保定點條件的納入定點范圍；

5.對協(xié)議履行情況管理不嚴(yán)，對該中止或解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)不依法依規(guī)處理；

6.無正當(dāng)理由克扣、拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保資金；

7.履行經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任不到位，對智能監(jiān)管系統(tǒng)提示的重大疑點問題審核核查不嚴(yán)，對參保人員手工報銷醫(yī)療費用審核不嚴(yán)，對應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題。

（六）醫(yī)保行政及地方行業(yè)部門

1.履行行業(yè)部門主管責(zé)任不到位，對涉及醫(yī)保基金使用的本部門職責(zé)范圍內(nèi)的違法違規(guī)問題，無正當(dāng)理由不受理、不核查或核查不深不實、敷衍了事等問題；

2.在監(jiān)督檢查工作中向被監(jiān)督檢查對象通風(fēng)報信，泄露監(jiān)督檢查敏感信息，徇私枉法、包庇縱容；

3.對移交的涉及醫(yī)保基金違法違規(guī)使用的問題線索不核查、不處理；

4.履行地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，導(dǎo)致本地醫(yī)保基金安全存在重大風(fēng)險隱患或造成嚴(yán)重后果；

5.擠占挪用醫(yī)保基金、財政供養(yǎng)單位醫(yī)保費繳納不到位，造成醫(yī)保基金出現(xiàn)重大支付風(fēng)險。

二、線索征集要求

（一）提供線索時應(yīng)盡可能列明問題發(fā)生的時間、項目、內(nèi)容等具體情況，并附相關(guān)證據(jù)資料，對于明確可查的線索，將依法依規(guī)核查處理。

（二）提供的線索應(yīng)避免以下行為：重復(fù)舉報、已經(jīng)辦結(jié)的舉報線索、法定途徑予以解決的、匿名舉報且無法提供證據(jù)材料的、被舉報人主體滅失的、舉報線索內(nèi)容不具體、無具體被舉報人及違法事項或超過追訴期的。

（三）鼓勵實名舉報，對實名舉報人的信息將嚴(yán)格保密。對舉報人進行打擊報復(fù)的，將依法從嚴(yán)、從重處罰。對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。

三、舉報獎勵

歡迎廣大人民群眾依紀(jì)依法、實事求是檢舉反映涉嫌欺詐騙保違法違規(guī)違紀(jì)問題，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細(xì)則〉的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕55號）文件精神，對于舉報涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的，最高可按查實違規(guī)使用醫(yī)保基金10%給予獎勵，最高獎勵金額可達20萬元。

四、線索征集方式

（一）舉報電話：0731-52265818

（二）來信來訪。郵寄信件至湘鄉(xiāng)市健康北路19號湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，郵編：411400；來訪接待地址：湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局信訪接待室（3樓306室）。

（三）現(xiàn)場舉報。在工作日期間，可到湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股現(xiàn)場舉報。

五、征集時間

即日起至2026年12月31日。

湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局

2026年3月25日