湘鄉市醫療保障局

2025年行政執法工作報告

2025年，我局堅持行政執法的基本原則，按照健全機制，強化隊伍，規范管理的要求，進一步規范行政執法行為，加大執法工作力度，取得了較好的成績。現將相關情況匯報如下：

一、2025年行政執法基本情況

1.行政執法案件辦理情況

根據行政執法事項目錄，我局涉及的行政執法事項包括行政處罰、行政強制、行政檢查，不包括行政許可、行政確認、行政征收、行政給付、行政征收征用、行政裁決。2025年以巡察整改和醫保基金管理突出問題專項整治為契機，聚焦定點醫藥機構違規收費、串換藥品、虛假診療等突出問題，開展“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查和飛行檢查，實現全市77余家定點醫藥機構監督檢查，447余家醫藥機構進行自查自糾。創新監管方式，運用大數據監管模型篩查可疑線索，精準鎖定違規行為，截止12月底，全年行政立案26起，追回醫保基金1046.3萬元，責令退回793.24萬元（其中智能審核拒付73.54萬元），醫藥機構共計自查自糾退回金額243.66萬元，納入公共財政預算管理的非稅收入402.72萬元。全年暫停醫保協議30家、解除協議13家，醫保支付資格記分44人次，移送紀委監委、市場監管局、衛生健康局、公安局共計39條問題線索。建立跨部門協同執法機制，聯合衛健、市監等部門開展聯合執法，形成監管合力，筑牢基金安全法治防線。全年辦理行政復議案件2件、都已依法妥善回復，維護了群眾合法權益和司法權威。

2.行政執法檢查情況

一是持續鞏固基金監管高壓態勢，確保醫保基金安全，深入開展“安全規范用基金，守好人民看病錢”為主題的基金監管集中宣傳月活動，按照“雙隨機、一公開”監管機制的要求，持續做好醫療保障行政執法。二是全面推行行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核三項制度，聘請法律顧問，規范監管執法行為。嚴格執行“雙隨機、一公開”監管工作。明確執法目錄公示內容11項，統一執法文書格式，配備執法記錄儀4臺，實現執法全過程留痕可追溯。全年完成重大執法決定法制審核30 件，審核通過率100%，在政府門戶網站公示行政處罰30條，主動接受社會監督，規范執法程序，確保基金監管公開透明、公正高效。三是加強醫保信息審核，專人負責智能監管審核平臺，全面提升醫保基金管理效能。四是積極探索“醫保+信用”基金監管新路徑，打造一體操作平臺，有效歸集各項基本信息，助力推進醫療保障信用建設。五是持續開展打擊欺詐騙保專項行動，加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，嚴厲查處虛報冒領、套取醫保基金等違法違規行為。

二、行政執法規范化建設情況

1.全局持有行政執法證人員30人，2025年新增執法證人員1人，減少1人。積極組織執法人員10人參加湘潭及市司法局各類培訓和學習活動，包括法律法規培訓、業務知識培訓、執法技能培訓等。通過培訓，執法人員的法律素養、業務水平和執法能力得到了顯著提升。同時，加強對執法人員的紀律教育和廉政教育，確保執法人員廉潔奉公、公正執法。積極組織行政執法人員參加省市縣執法業務培訓、飛行檢查等活動，將自主學與集中學相結合，提升執法人員法治理論水平。建立常態化學法機制，將《憲法》《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《行政處罰法》等核心法律法規納入干部職工必修課程，結合深入貫徹中央八項規定精神學習教育開展專題培訓，邀請法學專家、執法骨干開展案例教學。落實領導干部應知應會黨內法規和法律法規清單制度，組織全局51名干部職工參加學法考試，通過率100%，推動法治思想入腦入心，干部職工運用法治思維解決問題的能力顯著提升。

2.建立了內部監督機制，加強對執法工作的日常監督和檢查。接受省、市本級、市司法局對執法案卷的評查，及時發現和糾正執法過程中存在的問題及案卷書寫規范問題，相關問題已及時整改到位；對執法人員的執法行為進行監督，嚴肅查處執法不規范、不公正等行為。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《湖南省醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》等，規范《行政處罰事先告知書》《行政處罰決定書》等20余類執法文書格式，明確執法案卷制作標準，確保執法文書和案卷完整規范準確。積極接受外部監督，主動接受人大、司法機關、社會公眾等的監督。建立了投訴舉報機制，暢通投訴舉報渠道，及時受理和處理群眾的投訴舉報，切實維護群眾的合法權益。

3.堅持完善管理制度，夯實法治醫保制度基礎。完善了醫保內部控制體系，對醫療保障各項業務、各個環節進行全過程約束，為依法行政、依法執法打下了堅實基礎。全面貫徹法律顧問制度、行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度。強化事前公開、規范事中公示、加強事后公開。執法人員全部參加市司法局組織的執法證考試，全部考試合格取得了執法證，持證上崗。堅持強化法治宣傳，營造法治醫保強大聲勢。始終將法治宣傳作為常態工作來抓，大力宣傳解讀醫保基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。通過宣傳單、宣傳欄、公益廣告等群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳作品，加強輿論引導和正面宣傳。在我局辦公區建立了醫保政策宣傳欄、張貼宣傳標語，在我局事務中心服務大廳設立了政務公開電子顯示屏，滾動播放醫療保險最新政策。

4.法治與黨建相結合，筑牢了宗旨意識底線。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深入開展黨史學習教育，通過“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”，深化整治醫療保障領域漠視和侵害群眾利益的問題。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。法治與服務相結合，提高了群眾滿意度。切實加強醫保機構自身建設，提升管理服務水平。深化“放管服”改革，規范辦事流程，依托醫療保障信息系統建設，實現醫療保障服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，讓數據多跑路，群眾少跑路，更好地方便參保群眾。加強便民服務制度建設，強化服務理念，致力于打造一支“工作高效率、服務高質量、專業高水平”的醫保執法隊伍，不斷提升人民群眾滿意度。

三、下一步工作打算或計劃

    1.加大宣傳力度，積極營造良好社會氛圍

全方位宣傳醫療保障政策，提高宣傳的針對性、有效性，增進全民對醫保政策的理解和認同，增強群眾參保繳費意識。創新宣傳方式，積極開展集中宣傳活動，運用多媒體+傳統渠道，多層次、多渠道宣傳醫保政策、經辦程序、報銷范圍比例、個人賬戶用途等醫保知識，引導公眾正確認知基本醫保的功能定位，合理有序就醫，主動維護醫保制度的穩定運行。將依法使用醫保基金宣傳融入日常工作，暢通舉報投訴渠道，充分發揮社會監督員作用，加大典型案件的曝光力度，強化警示教育，引導社會公眾自覺知法、守法，推動形成全社會共同關注、支持參與的社會氛圍。

    2.完善監管機制，切實保障基金安全運行

    持續推進醫保基金監管體系和執法體系建設，進一步完善全領域、全流程的基金安全防控機制，切實維護醫保基金安全。依法加強預算管理，科學編制醫療保障基金收支預算，強化預算執行監督，全面實施預算績效管理。加強運行分析，做好基金運行監測預警，認真分析醫保費用支出過快原因，采取相應的控費措施。完善基金運行分析和風險預警制度，強化基金中長期精算，構建收支平衡機制，增強基金抗風險能力。加強統籌協調，健全部門信息溝通和工作協同機制，推進信息共享和聯合執法，做好基金運行評估和風險監測，及時化解風險，堵塞漏洞。完善社會監督制度，鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。

    3.堅持問題導向，著力提高基金監管效能

    切實抓好“基金監管安全規范年”專項行動，聚焦檢查檢驗、精神疾病、康復理療、新冠疫情“乙類乙管”等重點領域，開展專項整治。充分運用數據資源優勢，建立重點指標監測制度，加強對投訴舉報線索、專項整治情況、智能監控結果、典型案例等信息數據的分析，定期開展監督檢查。深入推進信用監管體系建設，完善績效評價體系健全守信激勵和失信懲戒機制，進一步發揮信用在提升監管效能的基礎性作用。加強對定點醫療機構的智能監控及現場檢查，規范診療行為。加大對異地就醫的聯合稽核，嚴厲打擊欺詐騙保違法違規行為。

    4.加強能力建設，全面提升基金監管水平

    加強經辦機構建設，提高醫保經辦能力，完善崗位責任、業務流程、操作規范和工作標準，著力提升服務質量和效率。注重基層基金監管人才隊伍建設，優化人員結構，加強醫保基金法律法規政策培訓，以提高醫保基金監管隊伍專業性為抓手，提升醫保基金監管能力和水平。加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，不斷提高監管精細化程度和服務水平。加快推進智能監控系統應用，全面實現醫保基金智能化監管，用好用活用準大數據分析，推進醫保基金監管工作科學化、規范化、精準化。

通過一年來的努力，我局在行政執法方面取得了一定的成績，但也存在一些問題和不足。在今后的工作中，我局將繼續加強制度建設、隊伍建設、執法監督等工作，不斷提升醫保行政執法質量和水平，為保障醫保基金的安全、維護參保人員的合法權益、推動醫保事業的健康發展做出更大的貢獻。

湘鄉市醫療保障局        

                                   2026年1月30日