行政處罰決定書

湘鄉(xiāng)醫(yī)保處字〔2023〕第2號

當事人名稱：湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬新村衛(wèi)生室

主體資格證件名稱及號碼：統(tǒng)一社會信用代碼（登記號）PDY15578343038190D6001

地址：湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬新村

負責人：李晉

湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股于2023年4月3日接到群眾投訴舉報，村民肖某2023年4月2日在萬新村衛(wèi)生室刷卡統(tǒng)籌支付了30元，個人賬戶支付了40元，肖某反映身份證社保卡都在本人身上，沒有給家人，家里人也沒有去該村衛(wèi)生室看病買藥。接到舉報投訴后，湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股依據(jù)《國家醫(yī)保局 公安部 國家衛(wèi)生健康委關于進一步加強打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕224 號）等文件精神，于2023年4月4日和2023年4月18日分別對該當事人進行了檢查，對舉報投訴的問題進行了核實，檢查查明該當事人存在涉嫌套取醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金的違法行為。

2023年當事人在患者未購藥未看病的情況下，未經(jīng)持卡人同意，使用pos機輸入?yún)⒈Ｈ松矸菪畔ⅲ�虛構醫(yī)藥服務，支取醫(yī)保基金。同時存在同一天同一人多次刷卡，同一天同一家庭多人刷卡，未保留刷卡結算單、處方，也無門診結算登記臺賬等違規(guī)情形，通過大數(shù)據(jù)計算造成醫(yī)保基金損失2270元。

以上違法違規(guī)行為主要證據(jù)證明如下：

一、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件一份及負責人李晉身份證復印件一份,證明當事人基本情況。

二、《檢查筆錄》二份《詢問筆錄》四份，證明當事人存在虛構醫(yī)藥服務，支取醫(yī)保基金。同時存在同一天同一人多次刷卡，同一天同一家庭多人刷卡，未保留刷卡結算單、處方，也無門診結算登記臺賬等情形。

三、統(tǒng)計當事人2023年1月1日-2023年4月3日醫(yī)保系統(tǒng)門診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)明細一份，證明當事人存在同一天同一人多次刷卡，同一天同一家庭多人刷卡，門診統(tǒng)籌基金支付4350元，個人賬戶支出3060.6元。分析計算造成醫(yī)保基金損失2270元。

以上證據(jù)均經(jīng)當事人、證據(jù)提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯(lián)性，足以證明案件事實。

本機關于2023年5月29日對當事人下達了《行政處罰事先告知書》（湘鄉(xiāng)醫(yī)保罰告字〔2023〕第2號），當事人在接到《行政處罰事先告知書》之日起五日內未向本機關提出陳述申辯意見，未要求聽證。

現(xiàn)根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第四十三條第四款、《湖南省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理實施細則（試行）》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕35 號）第三十八條第四款、《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零四條、《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條第一款、《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第十四條的規(guī)定，當事人屬于初次違法且危害后果輕微并及時改正的情形，且在調查期間積極配合調查組查處違法行為、如實陳述違法事實并主動提供證據(jù)材料，符合《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第八條第五款和第九條第二款應當（可以）從輕或減輕處罰的規(guī)定。

決定對該當事人作出如下處罰：

1、暫停湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬新村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌6個月服務協(xié)議。

2、責令湘鄉(xiāng)市梅橋衛(wèi)生院對湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬新村衛(wèi)生室違規(guī)套取的門診統(tǒng)籌基金2270元不予撥付,同時將違規(guī)套取的門診統(tǒng)籌基金退回到醫(yī)保基金指定賬戶。

3、處湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬新村衛(wèi)生室罰款伍仟陸佰柒拾伍圓（5675元）。

當事人應于收到本決定書之日起十五日內：

將罰款繳到繳費帳戶：湘鄉(xiāng)市財政局非稅收入?yún)R繳結算戶；賬號：800124288911011；開戶行：長沙銀行股份有限公司湘潭湘鄉(xiāng)支行；開戶行行號：313553200585。

逾期不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款，并將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向人民法院提起行政訴訟。

逾期不申請行政復議，不提起行政訴訟，又不履行本決定的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

                  湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局

                        2023年6月7日

（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）