行政處罰決定書

湘鄉醫保處字〔2023〕第1號

當事人名稱：湘鄉市人民醫院

主體資格證件名稱及號碼：《中華人民共和國事業單位法人證書》，統一社會信用代碼12430381445150917H

地址：湖南省湘鄉市健康路30號

法定代表人：李昕陽

2022年10月24日，本機關依據《湖南省醫療保障局湖南省公安廳湖南省衛生健康委員會關于印發〈關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案〉的通知》的要求，對當事人是否存在“假病人、假病情、假票據”和違反醫療服務價格政策收取費用、將不屬于醫保基金支付范圍費用納入醫保結算、分解住院、掛床住院、過度醫療、醫藥購銷問題、以及其他違法違規行為進行了現場檢查，立案查明當事人存在如下違法違規行為。

一、違反醫療服務價格政策：1.糞便隱血試驗收費15元/項，多收費3元/次，涉及違規金額41301元，造成基金損失28910.7元；2.凝血常規檢查（儀器法）按分項收取，多收費12元/次，涉及違規金額754500元，造成基金損失528150元；3.全髖關節置換術同時收取滑膜切除術、髖關節清理術，涉及違規金額35864元，造成基金損失25104.8元；4.骨折開放復位內固定術同時收取骨折手法整復術，涉及違規金額17433.5元，造成基金損失12203.4元；5.內外踝骨折切開復位內固定術同時收取踝關節清理術、關節鏡下行關節清理術同時收取關節滑切除術，共涉及違規金額50844.5元，造成基金損失35591元；6.C型臂術中透視收費均超過手術時間，為多計費，涉及違規金額67388元，造成基金損失47171.6元；7.住院號A1464234的患者和住院號A1461811的患者，基礎麻醉多計費，涉及違規金額37元，造成基金損失25.9元；8.住院號A1463573的患者，超面積收取換藥費，涉及違規金額57元，造成基金損失39.9元；9.醫藥購銷問題：藥品和耗材加成銷售，涉及違規金額472646.02元，造成基金損失330852.2元。

二、分解住院、掛床住院：1.住院病人分解住院，造成基金損失460681.33元；2.住院號A1464433的患者掛床住院，造成基金損失3042.28元。

三、過度醫療：住院號A1462637的患者和住院號A1464167的患者，過度行糞寄生蟲鏡檢，糞寄生蟲卵計數，糞蟲卵鏡檢，糞寄生蟲卵集卵鏡檢，共涉及違規金額38元，共造成基金損失26.6元。

以上違法違規行為主要證據如下：

一、《檢查筆錄》七份，《詢問筆錄》五份，證明該院上述問題存在屬實。

二、住院病人費用清單、化驗單、病歷復印資料佐證證明上述違規行為客觀存在。

本機關于2023年 1月 18日對當事人下達了《行政處罰事先告知書》（湘鄉醫保罰告字〔2023〕第 1號），當事人未在接到《行政處罰事先告知書》之日起五日內向本機關提出陳述申辯意見。

由于當事人上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條的規定。

現根據《中華人民共和國行政處罰法》第九條第二款、第二十八條和《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第一款、第二款、第三款《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第十三條第二款的規定，本機關決定責令當事人主動退回違規使用的醫療保障基金1471799.71元，并處1.5倍罰款2207699.57元。

當事人應于收到本決定書之日起十五日內：

將退回的醫療保障金繳到收款銀行：中國農業銀行湘鄉市支行 ；戶名：城鄉居民醫療保險支出戶（網銀轉賬）或湘鄉市醫療保障事務中心（銀行柜臺轉賬）；賬號：182 1190 10400 17174 0000000008

將罰款繳到繳費帳戶：湘鄉市財政局非稅收入匯繳結算戶；賬號：800124288911011；開戶行：長沙銀行股份有限公司湘潭湘鄉支行；開戶行行號：313553200585。

逾期不退回基金和繳納罰款的，依據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款，并將依法申請人民法院強制執行。

如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向湘鄉市人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向湘潭市岳塘區人民法院提起行政訴訟。

逾期不申請行政復議，不提起行政訴訟，又不履行本決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。

湘鄉市醫療保障局

2023年 1 月 29 日

（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）