行政處罰決定書

湘鄉醫保處字〔2022〕第31號

當事人名稱：湘鄉市起蛟中醫醫院

主體資格證件名稱及號碼：《中華人民共和國事業單位法人證書》，社會統一信用代碼91430381MA4Q482M4L地址：湖南湘鄉經濟開發區黃金大道002號01棟318-319號

法定代表人：周起蛟

2022年9月7日，本機關依據《湖南省醫療保障局湖南省公安廳湖南省衛生健康委員會關于印發〈關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動的工作方案〉的通知》的要求，本機關對當事人是否存在“假病人、假病情、假票據”和違反醫療服務價格政策收取費用、將不屬于醫保基金支付范圍費用納入醫保結算、分解住院、掛床住院、過度醫療、醫藥購銷問題、以及其他違法違規行為進行了現場檢查，立案查明當事人存在如下違法違規行為。

一、違規收費：現場檢查你院違規收取手術費，涉及違規金額4302.8元，涉及基金損失3011.96元。

二、過度醫療：你院過度檢查涉及違規金額1452.5元，涉及基金損失1016.75元。

三、其他：

1、β-膠原降解產物檢查（68元/次），未經醫保部門備案同意外送非醫保定點機構（長沙艾迪康實驗室），涉及金額21148元，醫保基金支付14803.6元。

以上違法違規行為主要證據如下：

一、《檢查筆錄》三份，證明該院上述問題存在屬實。

二、住院病人費用清單、病歷復印資料、及外送檢查項目明細資料佐證證明上述違規行為客觀存在。

本機關于2022年11月7日對當事人下達了《行政處罰事先告知書》（湘鄉醫保罰告字〔2022〕第32號），當事人未在接到《行政處罰事先告知書》之日起五日內向本機關提出陳述申辯意見。

由于當事人上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條和《定點醫療機構醫療服務協議》第十七條的規定。

現根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第二款、第三款和《定點醫療機構醫療服務協議》第六十四條及《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》第十三條第二款的規定處理：責令當事人主動退回違規外送檢查的醫療保險基金支付費用14803.6元；責令當事人主動退回違規收費和過度醫療行為造成的醫保基金損失4028.71元，并處1.5倍罰款6043元。

當事人應于收到本決定書之日起十五日內：

將退回的醫療保障金繳到收款銀行：中國農業銀行湘鄉市支行 ；戶名：城鄉居民醫療保險支出戶（網銀轉賬）或湘鄉市醫療保障事務中心（銀行柜臺轉賬）；賬號：182 1190 10400 17174 0000000008

將罰款繳到繳費帳戶：湘鄉市財政局非稅收入匯繳結算戶；賬號：800124288911011；開戶行：長沙銀行股份有限公司湘潭湘鄉支行；開戶行行號：313553200585。

逾期不退回基金和繳納罰款的，依據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的百分之三加處罰款，并將依法申請人民法院強制執行。

如對本決定不服，可以于收到本決定書之日起六十日內向湘鄉市人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向湘潭市岳塘區人民法院提起行政訴訟。

逾期不申請行政復議，不提起行政訴訟，又不履行本決定的，本機關將依法申請人民法院強制執行。

湘鄉市醫療保障局

2022年11月14日

（本文書一式三份，一份送達當事人，一份由本機關留存，一份隨卷歸檔。）