工作內容

自查項目

評價等級與范圍

評價等級

一級□

二級￡

三級□

評價范圍

邊長=50km□

邊長5～50km￡

邊長=5 km□

評價因子

SO₂ +NO_x排放量

≥ 2000t/a□

500 ~ 2000t/a□

＜500 t/a￡

評價因子

基本污染物 (SO₂、NO₂、PM₁₀、PM_2.5、CO、O₃)

其他污染物 (   TSP    )

包括二次PM_2.5□

不包括二次PM_2.5R

評價標準

評價標準

國家標準R

地方標準 □

附錄D □

其他標準 □

現狀評價

環境功能區

一類區□

二類區R

一類區和二類區□

評價基準年

（    2020   ）年

環境空氣質量
現狀調查數據來源

長期例行監測數據R

主管部門發布的數據R

現狀補充監測R

現狀評價

達標區□

不達標區R

污染源
調查

調查內容

本項目正常排放源 R

本項目非正常排放源 □

現有污染源 □

擬替代的污染源□

其他在建、擬建項目污染源□

區域污染源□

大氣環境影響預測與
評價

預測模型

AERMOD
□

ADMS
□

AUSTAL2000
□

EDMS/AEDT
□

CALPUFF
□

網格模型
□

其他
R

預測范圍

邊長≥ 50km□

邊長5～50km □

邊長 = 5 km R

預測因子

預測因子(TSP)

包括二次PM_2.5 □

不包括二次PM_2.5 R

正常排放短期濃度
貢獻值

最大占標率≤100%￡

最大占標率＞100% □

正常排放年均濃度
貢獻值

一類區

最大占標率≤10%□

最大標率＞10% □

二類區

最大占標率≤30%￡

最大標率＞30% □

非正常排放1h濃度
貢獻值

非正常持續時長
（/）h

占標率≤100% ￡

占標率＞100%□

保證率日平均濃度和年平均濃度疊加值

達標 □

不達標 □

區域環境質量的整體變化情況

k ≤-20% □

k ＞-20% □

環境監測
計劃

污染源監測

監測因子：（顆粒物）

有組織廢氣監測 R   
無組織廢氣監測 R

無監測□

環境質量監測

監測因子：（       ）

監測點位數（   ）

無監測□

評價結論

環境影響

可以接受 R       不可以接受 □

大氣環境防護距離

無需設置大氣防護距離

污染源年排放量

顆粒物：1.36669t/a

注：“□” 為勾選項 ，填“√” ；“（   ）” 為內容填寫項

工作內容

自查項目

影響識別

影響類型

水污染影響型R；水文要素影響型口

水環境保護目標

飲用水水源保護區￡；飲用水取水口；涉水的自然保護區￡；重要濕地￡；重點保護與珍稀水生生物的棲息地￡；重要水生生物的自然產卵場及索餌場、越冬場和洄游通道、天然漁場等漁業水體￡；涉水的風景名勝區￡；其他R

影響途徑

水污染影響型

水文要素影響型

直接排放￡；間接排放￡；其他R

水溫口；徑流￡；水域面積￡

影響因子

持久性污染物￡；有毒有害污染物￡；非持久性污染物R；pH值￡；熱污染￡；富營養化￡；其他￡

水溫￡；水位（水深）￡；流速￡；其他￡

評價等級

水污染影響型

水文要素影響型

一級￡；二級￡；三級A￡；三級BR

一級￡；二級￡；三級￡

現狀調查

區域污染源

調查項目

數據來源

已建￡；在建￡；擬建￡；其他￡

擬替代的污染源￡

排污許可證￡；環評￡；環保驗收￡；既有實測￡；現場監測￡；入河排放口數據￡；其他￡

受影響水體水環境質量

調查時期

數據來源

豐水期￡；平水期￡；枯水期￡；冰封期￡；春季￡；夏季￡；秋季￡；冬季￡

生態環境保護主管部門￡；補充監測￡；其他￡

區域水資源開發利用情況

未開發￡；開發量40%以下￡；開發量40%以上￡

水文情勢調查

調查時期

數據來源

豐水期￡；平水期￡；枯水期￡；冰封期￡；春季￡；夏季￡；秋季￡；冬季￡

水行政主管部門￡；補充監測R；其他￡

補充監測

監測時期

監測因子

監測斷面或點位

豐水期R；平水期￡；枯水期￡；冰封期￡；春季￡；夏季R；秋季￡；冬季￡

水溫、pH值、COD、BOD₅、NH₃-N、石油類、SS

監測斷面或點位個數（2）個

現狀評價

評價范圍

河流：長度（）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（ ）km²

評價因子

（pH、BOD、COD、氨氮、SS、水溫等）

評價標準

河流、湖庫、河口：Ⅰ類￡；Ⅱ類￡；Ⅲ類R；Ⅳ類￡；Ⅴ類￡

近岸海域：第一類￡；第二類￡；第三類￡；第四類￡

規劃年評價標準（  ）

評價時期

豐水期R；平水期￡；枯水期R；冰封期￡；春季￡；夏季￡；秋季￡；冬季R

評價結論

水環境功能區或水功能區、近岸海域環境功能區水質達標狀況：達標R；不達標￡

水環境控制單元或斷面水質達標狀況：達標￡；不達標￡

水環境保護目標質量狀況：達標￡；不達標￡

對照斷面、控制斷面等代表性斷面的水質狀況：達標￡；不達標￡

底泥污染評價￡

水資源與開發利用程度及其水文情勢評價￡

水環境質量回顧評價￡

流域（區域）水資源（包括水能資源）與開發利用總體狀況、生態流量管理要求與現狀滿足程度、建設項目占用水域空間的水流狀況與河湖演變狀況￡

達標區￡

不達標區￡

影響預測

預測范圍

河流：長度（ ）km；湖庫、河口及近岸海域：面積（  ）km²

預測因子

（  ）

預測時期

豐水期￡；平水期￡；枯水期￡；冰封期￡；春季￡；夏季￡；秋季￡；冬季￡

設計水文條件￡

預測情景

建設期￡；生產運行期￡；服務期滿后￡

正常工況￡；非正常工況￡

污染控制和減緩措施方案￡

區（流）域環境質量改善目標要求情景￡

預測方法

數值解￡；解析解￡；其他￡

導則推薦模式￡：其他￡

影響評價

水污染控制和水環境影響減緩措施有效性評價

區（流）域環境質量改善目標￡；替代削減源￡

水環境影響評價

排放口混合區外滿足水環境管理要求￡

水環境功能區或水功能區、近岸海域環境功能區水質達標￡

滿足水環境保護目標水域水環境質量要求￡

水環境控制單元或斷面水質達標￡

滿足重點水污染物排放總量控制指標要求，重點行業建設項目，主要污染物排放滿足等量或減量替代要求￡

滿足區（流）域水環境質量改善目標要求￡

水文要素影響型建設項目同時應包括水文情勢變化評價、主要水文特征值影響評價、生態流量符合性評價R

對于新設或調整入河（湖庫、近岸海域）排放口的建設項目，應包括排放口設置的環境合理性評價￡

滿足生態環境保護紅線、水環境質量底線、資源利用上線和環境準入清單管理要求￡

污染源排放核算

污染物名稱

排放量/（t/a）

排放濃度/（mg/L）

/

/

/

替代源排放情況

污染源名稱

排污許可證編號

污染物名稱

排放量/（t/a）

排放濃度/（mg/L）

（）

（）

（）

（）

（）

生態流量確定

生態流量：一般水期（ ）m³/s；魚類繁殖期（ ）m³/s；其他（ ）m³/s

生態水位：一般水期（ ）m；魚類繁殖期（ ）m；其他（ ）m

防治措施

環保措施

污水處理設施R；水文減緩設施￡；生態流量保障措施￡；區域削減￡；依托其他工程措施￡；其他￡

監測計劃

環境質量

污染源

監測方式

手動￡；自動￡；無監測R

手動￡；自動￡；無監測R

監測點位

（）

（）

監測因子

（）

（）

污染物排放清單

￡

評價結論

可以接受R；不可以接受￡

注：“”未勾選項，可√；“（  ）”為內容填寫項；“備注”為其他補充內容