湘鄉市醫療保障局

落實2023年法治政府建設年度報告

2023年，我局黨組高度重視推進法治建設，始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞醫療保障工作，全面貫徹落實中央依法治國相關文件精神，堅持法治建設，打造法治隊伍，充分發揮法治建設對醫療保障固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷加強醫保經辦服務，全力保障人民群眾醫保待遇。現將有關工作情況報告如下：

一、主要舉措和成效

（一）強化學習保障，提升法治建設工作成效。一是規范行政執法流程。2023年以來，我局對行政執法工作制定了“雙隨機、一公開”稽核方案，建立了集體討論制度，規范了處理流程。我局基金監管股負責組織對被檢單位陳述申辯意見進行討論復核，形成復核意見。復核意見由被檢單位簽字確認，再提交局黨組會議討論，對涉嫌欺詐騙保的違法行為按照行政處罰立案進行處理。二是創新檢查方式。現場檢查采取大數據篩查分析疑點數據、結合費用清單查閱住院病歷、核驗相關檢驗檢查報告、深入相關科室現場查驗、詢問相關人員、收集相關證據材料等方式進行。2023年我局行政執法完成納入公共財政預算管理的非稅收入303.25萬元。共辦理行政處罰案件17件，暫停4家醫藥機構醫保服務協議、21家醫藥機構被立案、終止7家定點零售藥店醫保服務協議、取消4家定點診所和9家定點村衛生室的醫療保障定點資格，暫停1名醫保醫師資格，向公安部門移送違法線索1例，向衛健部門移送違規線索1例，在全市范圍內形成了基金監管高壓態勢。三是廣泛開展局行政執法宣傳培訓。醫保局積極主動開展學習宣傳活動，已在全市各鄉鎮（街道)、村(社區)設立統一的醫保宣傳欄，各村（社區）衛生室、各協議醫藥機構書寫張貼宣傳標語、懸掛橫幅，為貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》營造良好的氛圍，使醫保政策做到家喻戶曉、人人知法守法。同時，繼續加強執法隊伍培訓，不斷提升執法能力水平；參加湖南省和湘潭市組織的培訓會議20余人次；參加國家飛行檢查1人次、省飛行檢查4人次、湘潭市交叉檢查4人次。四是嚴格處理違規行為。對檢查中發現的定點醫療機構違反醫保服務協議管理問題，將責令改正并約談有關負責人；對違規造成醫保基金損失的，按照相關規定追回醫保基金；以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保套取挪用貪占各類醫保基金的違法行為。

（二）依法行政“三項制度”的落實情況。一是行政執法公示制度方面。建立了行政執法事前、事中、事后公開機制，集中公示權責清單、行政處罰決定書、監督維權渠道等內容，實現了事前、事中、事后全程公開。嚴格審查審批，完善信用體系建設，主動接受社會監督。二是在全過程記錄制度方面。通過文字、音像等方式，對立案、調查、取證、審查、決定、送達、執行等行政執法活動進行記錄并歸檔，實現行政執法行為的全過程留痕和可回溯管理。三是重大執法決定法制審核制度方面。在作出重大執法決定前，必須進行法制審核，未經法制審核或審核未通過的，不得作出決定，確保每項重大執法決定都合法適當，守住法律底線。實行重大案件領導班子集體討論制度，強化對重大行政執法案件的監督。處理結果在門戶網站和省雙隨機平臺進行公示，確保所有案件執法主體合法、程序規范、事實清楚、證據確鑿、適用法律準確等。

（三）抓好堅持，構建法治醫保嶄新格局。一是自整合醫療救助制度、醫療救助職能以來，通過業務培訓已實現政策和業務操作無縫對接，確保群眾救助權益得到保障。2023年，醫療救助支出2670余萬元；二是健全法治醫保運行體系。全面貫徹法律顧問制度、行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度，強化事前公開、規范事中公示、加強事后公開。執法人員全部參加市司法局組織的執法證考試，已有26人考試合格取得了執法證，其中2023年執法證考試合格者8人。

二、黨政負責人持續推進法治政府建設

一是深入學習貫徹習近平法治思想。一是帶頭學習《習近平法治思想學習綱要》、《醫療保障基金使用監督管理條例》、《湖南省醫療保障信用管理暫行辦法》、《反有組織犯罪法》、《保守國家秘密法》等法律法規，切實提高運用法律手段解決實際問題的能力。在日常工作中時刻樹立法治意識，強化法治思維，始終堅持把法治建設與黨的建設和各項業務工作同部署、同推進、同檢查、同落實。二是健全機制依法依規決策。積極發揮示范引領作用，主動帶頭學法、守法。對行政執法工作制定了“雙隨機、一公開”稽核方案，建立了集體討論制度，規范了處理流程。啟動全市“安全規范用基金，守好人民‘看病錢’”宣傳月活動，開展典型案例警示宣傳，引導教育定點醫藥機構及其從業人員和參保人員增強法制意識，自覺遵守相關法律法規，切實維護醫療保障基金的安全運行。三是落實“三項制度”嚴格規范執法。結合醫療保障工作實際，提出具體要求，明確責任分工，努力做到執法信息公開透明、執法過程全過程留痕、執法決定合法有效。嚴格落實行政執法“三項制度”。行政處罰案件均經法制審核并進行集體討論，處理結果在門戶網站和省雙隨機平臺進行公示。

三、存在的問題和不足

(一)法治人才比較缺乏。缺乏既懂醫保知識又懂法治知識的復合型專業人才。

(二)監管執法難度大。一是監管環節多、鏈條長，風險點多，防范基金風險的安全網尚未完全織密扎牢。二是事實依據取證和處罰難。

四、下一步工作計劃和建議

(一)加強醫保法律法規學習。全面梳理醫療保障領域法律、法規、規章和規范性文件，加強學習，同時加強醫療保障領域行政執法指導監督、行政復議和應訴工作。

(二)持續推進依法行政。貫徹落實國家、省、市關于行政執法、行政復議、行政訴訟方面的法律法規，將推進依法行政工作納入全市醫療保障工作要點，作為年度重點工作與業務工作、黨建工作等同研究、同部署，明確責任領導與股室、落實舉措與期限，確保責任到人，落實到位。加強規范性文件的合法性審查，提高依法行政水平。

(三)持續加強法治教育。開展廉政教育和醫保系統普法教育，提高執法人員的法治思維和依法行政能力。建立健全監督機制，進一步規范執法人員的日常行為，建設風清氣正的法治生態。

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                            2024年2月08日