HNPR-2023-36003

關(guān)于印發(fā)《湖南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號(hào)

各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心，有關(guān)單位：

　　按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))和《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號(hào))精神，為充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，更好滿足群眾就醫(yī)需求，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)日間手術(shù)醫(yī)保支付管理進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，制定了《湖南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法》。現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，執(zhí)行中如發(fā)現(xiàn)問題，請(qǐng)及時(shí)反饋。

湖南省醫(yī)療保障局

湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年7月13日

　　(此件主動(dòng)公開)

湖南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法

第一章 總 則

　　第一條 為持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新醫(yī)保基金支付方式，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))和《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(湘發(fā)〔2021〕3號(hào))要求，制定本管理辦法。

　　第二條 日間手術(shù)是在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)，麻醉狀態(tài)下完成的手術(shù)(含介入治療)，按照診療計(jì)劃患者在1日(24小時(shí))內(nèi)入、出院完成手術(shù)或介入治療，如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時(shí)間不超過48小時(shí)。對(duì)按規(guī)定應(yīng)在門診實(shí)施的手術(shù)及檢查性操作，不納入日間手術(shù)保障范圍。

第二章 日間手術(shù)實(shí)施條件與范圍

　　第三條 開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》(國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號(hào))相關(guān)規(guī)定，配備滿足日間手術(shù)所需要的醫(yī)療資源，具備保障醫(yī)療質(zhì)量安全的醫(yī)療條件。

　　第四條 開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄(2022年版)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號(hào))范圍內(nèi)，選擇診療技術(shù)成熟有效、以外科手術(shù)為主、醫(yī)療質(zhì)量安全可控、符合醫(yī)院等級(jí)水平和功能定位的術(shù)式。鼓勵(lì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在統(tǒng)籌區(qū)衛(wèi)生健康部門的指導(dǎo)下、在安全可控范圍內(nèi)，探索開展國家日間手術(shù)推薦目錄外的日間手術(shù)術(shù)式。

　　第五條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿開展日間手術(shù)，需填寫《湖南省日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)表》(見附件)，明確申報(bào)的具體術(shù)式，經(jīng)衛(wèi)生健康部門認(rèn)定同意并向同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門備案后，其產(chǎn)生的日間手術(shù)費(fèi)用方可納入本通知確定的日間手術(shù)支付范圍。

第三章 日間手術(shù)醫(yī)保支付與結(jié)算

　　第六條 納入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的日間手術(shù)費(fèi)用，包括日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費(fèi)用，以及日間手術(shù)住院前(原則上不超過7天)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用。其中門診費(fèi)用是指在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的且與本次日間手術(shù)治療直接相關(guān)的門診術(shù)前檢查和化驗(yàn)等費(fèi)用。按照檢查化驗(yàn)結(jié)果經(jīng)醫(yī)師評(píng)估不符合日間手術(shù)條件或出現(xiàn)并發(fā)癥、合并癥或其他意外情況，難以在入院48小時(shí)內(nèi)出院或不同意進(jìn)行日間手術(shù)的，應(yīng)退出日間手術(shù)管理；退出后在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，術(shù)前門診費(fèi)用(專指本條前文所述門診費(fèi)用，下同)納入住院費(fèi)用一并結(jié)算；未在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，門診費(fèi)用按門診相關(guān)醫(yī)保政策結(jié)算。

　　第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者時(shí)，應(yīng)與患者簽訂日間手術(shù)知情同意書，明確日間手術(shù)退出條件及醫(yī)保支付政策等重要事宜，并及時(shí)辦理日間手術(shù)登記手續(xù)，在登記后1周內(nèi)住院開展日間手術(shù)治療。患者不同意進(jìn)行日間手術(shù)的按普通住院管理和支付。

　　第八條 日間手術(shù)費(fèi)用納入按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)或區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地情況設(shè)定支付系數(shù)，在對(duì)應(yīng)DRG(DIP)組基礎(chǔ)上適當(dāng)降低日間手術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)相關(guān)結(jié)余留用政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)。日間手術(shù)醫(yī)保支付不再執(zhí)行按單病種收付費(fèi)管理。

　　第九條 異地就醫(yī)患者納入本通知保障范圍，產(chǎn)生的日間手術(shù)費(fèi)用按照異地就醫(yī)政策結(jié)算，原則上在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第四章 日間手術(shù)管理要求

　　第十條 各級(jí)衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)日間手術(shù)的可行性、安全性以及日間手術(shù)臨床路徑和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行評(píng)估和把關(guān)，建立并完善日間手術(shù)管理制度和技術(shù)規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。

　　第十一條 各級(jí)醫(yī)療保障部門將日間手術(shù)醫(yī)療保障納入政策文件或協(xié)議管理內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)開展日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保協(xié)議情況的監(jiān)督檢查。落實(shí)日間手術(shù)配套的付費(fèi)監(jiān)督管理，可根據(jù)日間手術(shù)支付實(shí)際運(yùn)行情況，適時(shí)合理調(diào)整日間手術(shù)醫(yī)保支付具體系數(shù)和支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核監(jiān)管，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)核查、人工審核、實(shí)地核查等方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)日間手術(shù)付費(fèi)全過程的監(jiān)督管理，嚴(yán)防出現(xiàn)減少必要醫(yī)療服務(wù)、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院、誘導(dǎo)住院患者外購藥品耗材等違規(guī)行為。

　　第十二條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行日間手術(shù)管理制度與規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行與醫(yī)保部門簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，嚴(yán)格執(zhí)行日間手術(shù)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。要成立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，規(guī)范入出院評(píng)估、手術(shù)安排、出院指導(dǎo)與隨訪，以及術(shù)后康復(fù)與隨診引導(dǎo)等有關(guān)工作。要嚴(yán)格按臨床路徑管理，臨床主診醫(yī)師須按國家衛(wèi)生健康委制定的日間手術(shù)臨床路徑，制訂臨床診療方案，并嚴(yán)格按臨床路徑實(shí)施檢查檢驗(yàn)、藥物治療和使用醫(yī)用耗材。要在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，合理控制醫(yī)療成本，切實(shí)降低群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。要建立日間手術(shù)質(zhì)量與安全常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度和技術(shù)操作規(guī)范、指南，實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。

　　第十三條 省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心要進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范日間手術(shù)結(jié)算和報(bào)銷流程，搞好信息系統(tǒng)配置;各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確填報(bào)醫(yī)保結(jié)算清單，上傳費(fèi)用明細(xì)和必要的病案材料，確保醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算。各級(jí)醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日間手術(shù)醫(yī)保支付相關(guān)政策的宣傳、解讀工作，提高參保人員政策知曉度，引導(dǎo)其合理就醫(yī)、合理治療，不斷提高日間手術(shù)患者的滿意度和獲得感。

　　第十四條 本通知自2023年8月1日起執(zhí)行，有效期5年。

　　附件：湖南省日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)表

(2023年7月28日印發(fā))