關于印發《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》的通知

湘醫保發〔2022〕52 號

各市州醫療保障局、財政局、衛生健康委、中醫藥管理局：

    根據《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）等文件精神，為健全完善職工基本醫療保險待遇保障機制，統一規范職工醫保門診慢特病管理，切實減輕參保人員藥品費用負擔，提高基金使用效率，省醫療保障局和省財政廳、省衛生健康委員會、省中醫藥管理局制定了《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

湖南省醫療保障局

湖南省財政廳

湖南省衛生健康委員會

湖南省中醫藥管理局

2022年11月8日

    （此件主動公開）

湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法

第一章　總則

    第一條 為健全完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）待遇保障機制，統一規范職工醫保門診慢特病管理，切實減輕參保人員藥品費用負擔，提高基金使用效率，根據中央和省深化醫療保障制度改革的有關要求和國家醫保局 財政部《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合我省實際，制定本辦法。

    第二條 門診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩定、門診藥品費用較高，需要在門診長期治療的慢性病、特殊疾病。

    第三條 本省行政區域內職工醫保參保人員的慢特病門診待遇保障適用本辦法。

    第四條 慢特病門診待遇保障管理遵循以下基本原則：以人為本，公平公正；立足基本，合理保障；統一標準，規范程序；完善機制，動態管理。

    第五條 省級醫保行政部門負責建立健全職工醫保慢特病門診待遇保障管理制度，加強全省職工醫保慢特病門診待遇保障政策的指導和監督。各市州醫保行政部門負責轄區內職工醫保慢特病門診待遇保障管理的組織實施和指導監督。各級醫保經辦機構負責慢特病門診待遇保障的具體經辦，包括定點醫藥機構協議管理、藥品費用結算、信息統計分析等業務工作。

    第六條 職工醫保門診慢特病藥品費用納入職工醫保統籌基金支付。慢特病門診醫療保障資金規模根據職工醫保基金運行情況、參保患者門診醫療需求，在科學測算的基礎上適時調整。

第二章 評審機構和評審程序

    第七條 各級成立由醫保、財政、衛健部門組成的門診慢特病評審委員會（以下簡稱評審委員會）。慢特病門診待遇保障評審按照行政指導、經辦參與、評審委員會承辦、醫藥專家評審的原則實施。

    第八條 評審委員會主任委員由醫保部門主要負責人擔任，副主任委員由醫保、財政、衛健部門分管領導擔任。委員包括醫保、財政、衛健部門相關內設機構負責人、醫保經辦機構負責人等。評審委員會的職責為：

    （一）協助省級行政部門對門診慢特病病種范圍、《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病用藥指南》、《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病單列支付藥品目錄》進行動態管理；

    （二）研究和處理門診慢特病待遇保障工作的重大問題；

    （三）對下一級評審委員會進行業務指導和監督。

    評審委員會下設辦公室（設在醫保經辦機構），辦公室成員由醫保經辦機構、醫保行政部門有關人員組成。評審委員會辦公室的職責為：

    （一）委托二級以上定點公立醫療機構進行慢特病門診待遇保障資格認定申請的受理和初審；組織醫藥專家對參保人員慢特病門診待遇保障資格認定申請進行復核和待遇繼續享受資格復審；

    （二）指導下級評審委員會辦公室工作；

    （三）承辦同級評審委員會委托的其他日常工作，并定期向同級評審委員會報告工作情況。

    第九條 職工醫保參保人員向二級以上定點公立醫療機構提交慢特病門診待遇保障資格認定申請，申請資料包括：有效身份證件（復印件）、醫保電子憑證或者社保卡復印件；《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》；相關病歷資料或相關檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關的醫療文書資料）。二級以上定點公立醫療機構負責受理并初審，評審委員會辦公室定期組織專家進行復核，參加評審的專家依據《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病納入標準》明確認定意見，評審委員會辦公室將認定結果及時告知申請人。

    第十條 評審委員會辦公室要按照復審期限組織對參保人員慢特病門診待遇保障資格進行復審，建立動態管理和退出機制;要充分利用醫保信息系統，盡量簡化復審資料和復審程序。享受相關病種待遇且復審期限在一年以上的退休人員，應充分利用信息共享、人臉識別等途徑每年進行一次資格認證。

    評審委員會辦公室要規范慢特病門診待遇保障資格復核及復審相關資料管理，按規定立卷歸檔，保存期限為10年。

第三章 待遇保障與標準

    第十一條 統一規范全省范圍內職工醫保慢特病門診待遇保障政策。根據醫保基金支付能力、醫學技術發展水平等情況，對門診慢特病病種范圍、支付標準、用藥指南和管理服務等適時進行調整。

    第十二條 納入職工醫保門診慢特病范圍的疾病應綜合考慮下列條件：

    （一）臨床診斷及診療方案明確，且《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應的治療藥品；

    （二）病程較長，需要長期在門診治療，門診醫療費用較高且普通門診統籌難以保障；

    （三）病情較重但已過急性期；

    （四）需要在門診長期治療的其他合理情形。

    第十三條 符合享受職工醫保慢特病門診待遇保障條件的參保人員(以下簡稱參保人員)在門診發生的政策范圍內費用，不設起付線;在慢特病門診待遇保障政策規定的藥品費用限額內，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。

    第十四條 參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎上再增加不超過100元/月的醫藥費用限額。

    第十五條 參保人員的參保關系在省內正常轉移接續時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。

第四章 就醫管理和費用結算

    第十六條 參保人員自審批通過的下月起享受職工醫保慢特病門診待遇保障。支付額度一般實行按月管理，當季度未使用完的額度清零。按照有關政策規定開具長期處方的，支付額度可以按季度管理。參保人員憑醫師處方到定點醫藥機構購藥。鼓勵醫療機構處方流轉，支持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點零售藥店配藥，醫保基金按規定支付。參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。

    第十七條 定點醫藥機構應嚴格執行職工醫保政策，認真履行服務協議，為參保人員提供合理、必要、優質的醫療服務。在全省基層衛生信息系統中建立本轄區內高血壓、糖尿病規范的電子健康檔案與門診慢特病管理基礎電子信息臺賬，定期傳送醫保經辦機構;規范患者門診用藥，定期組織開展健康知識教育，切實加強參保人員的健康管理，確保參保人員享受相應的醫保待遇。

    第十八條 定點醫藥機構應規范門診慢特病用藥管理，醫保支付按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》相關規定執行；優先使用《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病用藥指南》內藥品。

    第十九條 參保人員原則上應在醫保部門公布的定點醫藥機構就診或購藥（符合條件的異地就醫人員應在居住地定點醫藥機構就診或購藥）。超過門診慢特病藥品費用限額、明顯不合理的藥品費用，不得納入慢特病門診待遇保障范圍。

    第二十條 探索實行門診慢特病藥品單列支付管理。對已納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、未納入湖南省醫保“雙通道”單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經審批后在定點醫藥機構實行單列支付。實際報銷金額計入年度職工醫保最高支付限額。合理確定門診慢特病單列支付藥品費用限額，申請審批程序、報銷比例參照《湖南省醫保談判藥品“雙通道”管理辦法》的規定執行。單列支付藥品品種及費用支付限額實行動態管理，不定期調整。已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標準執行，不重復納入慢特病門診待遇保障范圍。已申請使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費用限額即為相應門診慢特病病種藥品費用限額。

    第二十一條 醫保部門要根據慢特病門診待遇保障管理工作需要，進一步完善醫保信息管理系統，提高信息化管理水平，實現省內異地聯網結算，參保人員在省內定點醫藥機構就醫購藥時只需支付按政策應由個人負擔的費用。醫保經辦機構應加快推進跨省異地就醫門診慢特病費用聯網結算，因特殊情形導致未聯網結算的，參保人員憑藥品費用發票和有關資料到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

    第二十二條 醫保經辦機構應結合慢特病門診待遇保障管理特點，與定點醫藥機構簽訂醫保服務協議時明確門診慢特病相關內容，切實加強對定點醫藥機構的協議管理，將慢特病門診待遇保障工作執行情況納入年度考核內容，建立動態管理機制；加強對門診慢特病藥品使用情況的監測、統計分析，嚴格醫保結算價格的管控。

第五章 監督管理

    第二十三條 慢特病門診待遇保障管理專家評審等有關工作經費，列入同級財政預算，嚴禁從職工醫保基金中列支，嚴禁向參保人員收取費用。

    第二十四條 定點醫藥機構應當按規定為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。醫保醫師要合理診療、科學施治，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規行為。

    第二十五條 定點醫藥機構和參保人員應嚴格執行政策和服務協議規定。違反慢特病門診待遇保障管理政策規定，套取騙取醫保基金的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。

    第二十六條 評審專家、有關工作人員在慢特病門診待遇保障管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴肅追責問責；構成犯罪的，移交司法機關處理。

    第二十七條 各級醫保、財政、衛健監管部門要加強對慢特病門診待遇保障工作的監督管理，改進監管方式，引導合理利用醫療資源，規范診療行為，確保職工醫保基金平穩運行，充分發揮保障功能。

第六章 附則

    第二十八條 惡性腫瘤門診放化療的醫療保障待遇與管理適用《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理暫行辦法》。

    第二十九條 各市州應根據本辦法，妥善做好政策銜接，實現平穩過渡。此前相關政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

    第三十條 本辦法自2023年1月1日實施，有效期5年。

    附件：1.湖南省職工基本醫療保險門診慢特病病種范圍和醫保支付標準

          2.湖南省職工基本醫療保險門診慢特病納入標準

          3.湖南省職工基本醫療保險門診慢特病用藥指南

          4.湖南省職工基本醫療保險門診慢特病單列支付藥品

          5.湖南省職工基本醫療保險門診慢特病待遇資格認定申請表

          6.湖南省職工基本醫療保險門診慢特病診療規范

（2022年11月8日印發）