關于印發《湖南省基本醫療保險異地就醫直接結算管理辦法（試行）》的通知

湘醫保發〔2022〕61號

各市州醫療保障局、財政局：

　　根據《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）要求，為進一步完善異地就醫直接結算辦法，規范經辦管理服務，強化異地就醫資金管理，結合我省實際，制定《湖南省基本醫療保險異地就醫直接結算管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　湖南省醫療保障局

湖南省財政廳

　　2022年12月27日

　　（此件主動公開）

湖南省基本醫療保險異地就醫直接結算管理辦法（試行）

第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善異地就醫直接結算辦法，規范經辦管理服務，強化異地就醫資金管理，根據《國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號）等文件，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱異地就醫是指基本醫療保險參保人員在參保關系所在統籌區以外（包括跨省或省內跨統籌區）的定點醫藥機構發生的就醫購藥行為。異地就醫直接結算是指參保人員異地就醫時只需支付按規定由個人負擔的醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與異地就醫聯網定點醫藥機構按醫療保障服務協議（以下簡稱醫保服務協議）約定審核后支付。

　　第三條　本辦法適用于基本醫療保險參保人員異地就醫直接結算經辦管理服務工作。其中基本醫療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

　　第四條　異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。全省統一業務經辦流程、統一就醫結算服務、統一信息平臺標準、統一醫保服務協議管理。湖南省醫療生育保險服務中心（以下簡稱省級經辦機構）負責制定本省異地就醫直接結算經辦管理辦法并組織實施，承擔跨省和省內異地就醫直接結算資金預付和結算管理、對賬費用清分、智能監控、運行監測、業務協同、爭議處理和指導全省異地就醫直接結算業務的稽核工作等職能。各市州醫保部門負責出臺本統籌區配套政策，做好異地就醫備案管理、問題協同處理和資金結算清算，落實基金監督管理等工作。各級醫療保障部門應加強異地就醫經辦管理隊伍建設，設立異地就醫管理經辦部門，安排專人專職負責異地就醫直接結算工作。

　　各市州財政部門會同醫療保障部門按規定及時劃撥異地就醫預付金和清算資金，合理安排醫療保障經辦機構的工作經費，加強與醫療保障經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條　異地就醫直接結算費用醫保基金支付部分實行先預付后清算，預付資金原則上來源于參保人員所屬統籌地區的醫療保險基金。

　　第六條　優化經辦流程，支持醫保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理”的要求，提供便捷高效的異地就醫直接結算服務。

第二章　范圍對象

　　第七條　參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理異地就醫直接結算。

　　（一）異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保統籌區外工作、居住、生活的人員。

　　（二）臨時外出就醫人員，包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。

第三章　登記備案

　　第八條　參保人員跨省異地就醫住院費用直接結算應辦理異地就醫備案登記手續；參保人員省內異地就醫住院費用直接結算執行參保地異地就醫備案登記相關規定。

　　參保人員跨省和省內異地就醫門診慢特病、普通門診費用直接結算的，無需辦理異地就醫備案登記手續。

　　第九條　參保地經辦機構按規定為參保人員辦理登記備案手續，參保人員異地就醫登記備案主要內容包括身份信息、備案期限、居住地和就醫地等信息，分為跨省和省內異地就醫登記備案。

　　（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.《湖南省異地就醫登記備案表》（以下簡稱備案表，見附件1）；

　　3.異地安置認定材料（“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”，或個人承諾書，見附件2）。

　　（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.備案表；

　　3.長期居住認定材料（居住證明或個人承諾書）。

　　（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.備案表；

　　3.異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書）。

　　（四）異地轉診人員需提供以下材料：

　　1.醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

　　2.備案表；

　　3.參保地規定的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。在定點醫療機構辦理轉診和異地就醫備案“一站式”服務的不需提供相關證明材料。

　　（五）異地急診搶救人員視同已備案。

　　（六）其他臨時外出就醫人員備案，需提供醫保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，以及備案表。

　　第十條　參保人員可通過參保地經辦機構服務窗口、電話（傳真）等渠道申請辦理登記備案，原則上參保地經辦機構應即時辦結。參保人員跨省異地就醫可通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、“湘醫保”APP等多種線上渠道申請辦理登記備案手續；省內異地就醫可通過“湘醫保”APP、湖南省政務服務網、統籌區本地政務服務APP等多種線上渠道申請辦理登記備案手續。通過線上備案渠道申請辦理登記備案的，原則上參保地經辦機構應在兩個工作日內辦結。

　　第十一條　參保人員可以簽署個人承諾書方式申請辦理異地長期備案。參保地經辦機構可將異地長期居住人員備案申請、變更等事項下沉至鄉鎮（街道）、村（社區）及參保單位，開展異地就醫登記備案代辦服務。

　　第十二條　參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫，確因病情需要異地就醫的，可通過參保地規定的定點醫療機構辦理轉診和異地就醫備案“一站式”服務，參保地經辦機構不再進行轉診備案審核。定點醫療機構不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的，參保地經辦機構應直接辦理異地就醫備案手續，方便參保人員享受異地就醫直接結算服務。參保地經辦機構應在官網等公布本地具有轉診資質定點醫療機構名單。

　　第十三條　異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案或參保狀態未發生變更的，備案長期有效。臨時外出就醫人員備案有效期為6個月。

　　第十四條　參保人員辦理異地就醫備案后，備案有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫療費用。

　　第十五條　參保地經辦機構在為參保人員辦理跨省異地就醫備案時原則上直接備案到就醫地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統籌地區和新疆生產建設兵團就醫的，可備案到就醫省和新疆生產建設兵團。參保人員省內異地就醫的直接備案到就醫地市州。參保人員可在備案地開通的所有異地就醫聯網定點醫藥機構享受住院或門診費用直接結算服務。

　　第十六條　參保地經辦機構要及時為參保人員辦理異地就醫備案變更和取消業務。參保人員異地居住地、聯系電話等信息發生變更，可向參保地經辦機構申請變更；參保人員待遇享受狀況暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構應及時辦理變更。參保地經辦機構應將異地就醫備案、門診慢特病認定資格等信息實時上傳至醫保異地就醫管理子系統，方便就醫地經辦機構和定點醫療機構查詢。

　　第十七條　參保地經辦機構要切實做好異地就醫結算政策宣傳解讀，簡化辦理流程，縮短辦理時限，支持符合條件的參保人員補辦異地就醫備案手續。異地就醫參保人員出院自費結算后按規定補辦備案手續的，可以按參保地規定申請醫保手工報銷。

第四章 異地就醫直接結算支付政策

　　第十八條　參保人員跨省異地就醫直接結算住院、普通門診和門診慢特病醫療費用時，原則上執行就醫地規定的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍，執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

　　參保人員因門診慢特病跨省異地就醫時，就醫地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執行就醫地規定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫藥機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。

　　參保人員省內異地就醫直接結算住院、普通門診和門診慢特病醫療費用時，執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍，執行參保地規定基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

　　第十九條　強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協同，統籌區可合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫。

　　第二十條　異地長期居住人員在備案地就醫直接結算時，醫保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額執行參保地規定的本地就醫時的政策標準。

　　異地轉診和異地急診搶救的臨時外出就醫人員在備案地就醫直接結算的，支付比例在參保地相同級別醫療機構報銷水平的基礎上降低5個百分點。

　　非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員在備案地就醫直接結算的，或未按規定辦理備案自行外出就醫回參保地手工報銷的，支付比例在參保地相同級別醫療機構報銷水平的基礎上降低10個百分點。

　　參保人員異地就醫備案后，因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫療費用可回參保地手工報銷，參保地經辦機構按參保地規定為參保人員報銷相關醫療費用。

　　除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫藥機構發生的醫療費用不予支付。

　　報省級醫保部門備案后，有條件的統籌區可以適當提高異地就醫報銷比例。

　　第二十一條　異地長期居住人員在備案有效期內需回參保地就醫的，執行參保地本地就醫待遇標準。

　　異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，執行參保地異地就醫轉診待遇政策。

　　第二十二條　參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，在6個月內補齊相關備案材料。參保人未履約的，執行未備案異地就醫待遇政策。

第五章　就醫管理和服務

　　第二十三條　省級經辦機構負責指導各統籌區將本地符合條件的定點醫藥機構納入異地聯網結算范圍。原則上，符合條件的定點醫藥機構均應開通住院、門診費用異地直接結算服務。就醫地經辦機構按要求在異地就醫管理子系統中及時維護和動態更新聯網定點醫藥機構基礎信息、醫保服務協議狀態等信息，并及時向社會公布。不同投資主體、經營性質的醫保定點醫藥機構均可申請開通聯網結算服務，享受同樣醫保政策、管理和服務。

　　第二十四條　異地就醫定點醫藥機構醫保服務協議簽訂實行屬地管理，各統籌區負責與本統籌區內的定點醫藥機構簽訂醫保服務協議，不與本統籌區以外的定點醫藥機構簽訂醫保服務協議。定點醫藥機構中止或終止異地就醫直接結算服務資格的，統籌區經辦機構應及時公布相關信息，并上報省級經辦機構備案。

　　第二十五條　各統籌區經辦機構負責本統籌區醫藥機構的異地就醫定點準入，對本統籌區以外的定點醫藥機構不再重復進行定點準入。省級經辦機構負責長沙城區在長部省屬定點醫療機構異地就醫定點準入和醫保服務協議簽訂，在長其他定點醫藥機構的異地就醫定點準入和醫保服務協議簽訂由長沙市醫保經辦機構負責。

　　第二十六條　參保人員在就醫地異地就醫直接結算聯網定點醫藥機構就醫購藥時，應主動表明參保身份和就醫類型，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫地就醫、購藥結算流程和規范。參保人員個人負擔的醫療費用可使用個人賬戶支付。

　　第二十七條　定點醫藥機構應對異地就醫患者進行身份識別，為符合就醫地規定的住院、門（急）診異地患者提供合理規范的診療服務及方便快捷的異地就醫直接結算服務，實時上傳就醫和結算信息。定點醫藥機構提供門診慢特病直接結算服務時，應專病專治，合理用藥。定點醫藥機構應指引參保人辦理異地就醫登記備案手續，并為出院前完成異地就醫登記備案的參保人提供異地就醫直接結算服務。

第六章　跨省異地就醫預付金管理

　　第二十八條　跨省異地就醫預付金是參保地省級經辦機構預付給就醫地省級經辦機構用于支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金，資金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據上年第四季度跨省異地就醫醫保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年清算。就醫地可調劑使用各參保地的預付金。

　　第二十九條　跨省異地就醫預付金初始額度由省級經辦機構上報國家級經辦機構核定。省級經辦機構在國家跨省異地就醫管理子系統下載收付款通知書后，報省級財政部門完成付款和收款。

　　第三十條　每年1月底前，省級經辦機構收到國家級經辦機構下發的跨省異地就醫預付金額度調整付款和收款通知書后，應于5個工作日內提交省級財政部門，參保地省級財政部門對預付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內進行劃款。省級財政部門劃撥預付金時，注明業務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內將劃撥信息反饋到省級經辦機構。

　　第三十一條　省級經辦機構完成付款確認時，應在國家跨省異地就醫管理子系統內輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準確。原則上應于每年2月底前完成年度預付金調整額度的收付款工作。

　　第三十二條　建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，省級經辦機構可啟動預付金緊急調增流程，可在當期清算簽章之日起3個工作日內登錄國家跨省異地就醫管理子系統向國家級經辦機構報送預付金額度調增申請。

　　第三十三條　省級經辦機構收到國家級經辦機構下發的跨省異地就醫預付金額度緊急調增收付款通知書后，應于5個工作日內提交省級財政部門。省級財政部門對預付單和用款申請計劃審核無誤后，應在10個工作日內完成預付金緊急調增資金的撥付。原則上預付金緊急調增額度應于下期清算前完成撥付。緊急調增預付金可從各統籌區上解年度預付金中撥付。

　　第三十四條　省級財政部門在完成預付金額度及調增資金的付款和收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經辦機構，省級經辦機構同時向國家級經辦機構反饋到賬信息。

　　第三十五條　省級經辦機構在省級財政收款專戶信息發生變更時，要及時在國家跨省異地就醫管理子系統變更相關信息，省級經辦機構向省級財政部門提交預付單和清算單時，需同步提交跨省異地就醫省級財政收款專戶銀行賬號明細，并將專戶信息變更情況告知財政部門。

第七章 省內預付金上解歸集管理

　　第三十六條　省級經辦機構負責協調和督促全省各統籌區及時上繳異地就醫預付及清算資金工作。

　　第三十七條　每年1月底前，省級經辦機構根據上年度各統籌區異地就醫醫保結算資金情況，核定本年度全省各統籌區上解歸集預付金額度。職工醫保預付金由統籌區經辦機構從醫保基金中足額上解到省級財政專戶；居民醫保預付金由省級財政部門從每年中央和省級財政補助資金中預算提取歸集到省級財政專戶。省級經辦機構可調劑使用各統籌區上解歸集的預付金。

　　第三十八條　職工醫保跨省和省內異地就醫預付金調整上解額度核定：以上年度各統籌區作為參保地第四季度跨省和第三季度省內異地就醫醫保結算資金月平均值的兩倍核定本年度預付金額度，確定各統籌區本年度預付金應上解額度。各統籌區本年度預付應上解額度高于以往年度已上解額度的，超出部分應上解；預付金應上解額度低于或等于以往年度已上解額度的，原則上本年度預付金不作調整，統籌區無需上解。

　　居民醫保預付金額度核定辦法：某統籌區當年應歸集結算基金=某統籌區上年度跨省和省內異地清算資金占上年度居民醫保籌資總額比例（%）×本年度籌資總額-上年度結算資金結余額。居民醫保預付金由省級財政單獨預算歸集到省級財政專戶，各市州不再劃撥上解。省級經辦機構應于每年1月份前將各統籌區居民醫保年度歸集結算基金測算情況報省級財政部門。

　　第三十九條　各統籌區經辦機構收到省級經辦機構下發的預付金額度調整付款通知書后，應在規定期限內足額劃撥至省級財政專戶（湖南省醫保局異地就醫聯網結算預付金賬戶）。

　　第四十條　預付金納入社會保障基金財政專戶，實行“封閉運行、收支兩條線、分賬核算”管理。各市州經辦機構在收款賬戶信息發生變更時，要及時向省級經辦機構報告；省級經辦機構向省級財政部門提交預付單和清算單時，需同步提交異地就醫收款銀行賬號明細表，并將賬戶信息變更情況告知財政部門。

　　第四十一條　根據跨省預付金預警和調增辦法，建立省內預付金預警和緊急調增機制，省級經辦機構根據工作實際，適時啟動省內預付金緊急調增程序，并下發省內異地就醫預付金額度緊急調增收款通知書。

　　第四十二條　劃撥異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。跨省預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有。居民醫保省級歸集基金財政專戶中產生的利息按年度分割清算到各統籌區。異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

第八章　醫療費用結算

　　第四十三條　醫療費用結算是指就醫地經辦機構與本地定點醫藥機構對異地就醫醫療費用對賬確認后，按協議或有關規定向定點醫藥機構支付費用的行為。醫療費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫藥機構就門診就醫、購藥以及住院醫療費用確認醫保基金支付金額的行為。

　　第四十四條　參保人員跨省異地就醫出院結算時，就醫地經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息，經國家、省級異地就醫結算系統傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構，用于定點醫療機構與參保人員直接結算。

　　第四十五條　參保人員跨省異地就醫門診費用直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構，用于定點醫藥機構與參保人員直接結算。

　　第四十六條　國家跨省異地就醫管理子系統每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家跨省異地就醫管理子系統的三方對賬，做到數據相符。參保地經辦機構應每日完成當日結算信息對賬，每月3日前完成上月所有結算費用的對賬。如出現對賬信息不符的情況，統籌區經辦機構應及時查明原因，必要時提請省級經辦機構協調處理。

　　第四十七條　就醫地經辦機構在參保人員發生住院費用跨省直接結算后3日內將醫療費用明細上傳國家跨省異地就醫管理子系統，參保地經辦機構可查詢和下載醫藥費用及其明細項目。

　　第四十八條　每月前5個工作日，就醫地定點醫藥機構通過兩定機構醫療保障信息平臺申報已對賬的上月全部異地就醫住院結算費用、門診結算費用和門診慢特病異地就醫結算費用。定點醫藥機構應做好對賬工作，未完成對賬的結算信息不得申報。

　　第四十九條　就醫地經辦機構通過智能審核或人工審核的方式，在5個工作日內完成定點醫藥機構上月跨省異地就醫申報結算數據審核，生成初審結果。定點醫藥機構收到初審結果后在5個工作日內對有異議的數據向就醫地經辦機構進行申訴，未在規定時間完成申訴的，視為無異議，就醫地經辦機構不再受理過期申訴；就醫地經辦機構按規定對定點醫藥機構提請的申訴進行復審核實，生成復審結果，并反饋給定點醫藥機構，對發生的不符合規定的醫療費用按就醫地醫保服務協議約定不予支付。

　　第五十條　就醫地經辦機構每月20日前，完成醫藥機構上月申報費用的審核及制單工作，按醫保服務協議約定，及時將確認的費用撥付給定點醫藥機構。

　　第五十一條　就醫地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，并將醫療費用信息傳回參保地。參保地根據本地跨年度費用結算辦法，按一筆費用整體結算。

　　第五十二條　各統籌區要支持參保人員普通門診費用跨省直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

　　第五十三條　參保人員跨省異地就醫備案后，因結算網絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫療費用可回參保地手工報銷，參保地經辦機構按照參保地規定的基本醫療保險藥品、診療項目目錄和醫療服務設施目錄等支付范圍和報銷政策為參保人員報銷相關醫療費用。

　　第五十四條　省內異地就醫醫療費用審核結算按照省級醫保部門制定的省內異地就醫直接結算醫療費用審核結算管理辦法執行。

　　第五十五條　參保人員因急診搶救就醫的，定點醫療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫備案的，參保地應視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫療費用。

　　第五十六條　定點醫療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫地基本醫療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫療費用，定點醫療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件3），為參保人員辦理異地就醫直接結算。定點醫療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫情況。

　　第五十七條　異地就醫定點醫療機構對于異地就醫患者住院期間確因病情需要到其他定點醫療機構檢查治療或到定點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件4），加蓋定點醫療機構醫療保險辦公室章，相關費用可納入本次住院費用直接結算。

　　第五十八條　參保人員在就醫地異地就醫定點醫藥機構憑醫保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫購藥，根據異地就醫結算單、醫療收費票據等，結清應由個人負擔的費用，就醫地經辦機構與異地就醫定點醫藥機構按醫保服務協議結算醫保基金支付的費用。

　　第五十九條　參保人員省內異地就醫由于系統故障、數據傳輸和個人信息報錯等特殊原因，醫療費用未能在聯網定點醫療機構直接結算回參保地手工報銷的，應實行手工報銷線上辦理的辦法，即參保地醫保經辦機構依托醫保信息平臺，直接下載定點醫療機構上傳的醫療費用明細、診斷等信息完成審核報銷工作，原則上不得采取手工錄入審核結算方式。定點醫療機構應通過系統接口將參保人員全自費數據信息自動、實時、完整上傳至醫保信息平臺。

　　第六十條　各統籌區經辦機構應積極探索將異地就醫住院醫療費用納入本地DRG/DIP付費方式管理。

第九章　費用清算

　　第六十一條　異地就醫費用清算是指省級經辦機構之間、省級經辦機構與轄區內經辦機構之間確認有關異地就醫醫療費用的應收或應付金額，據實劃撥的過程。

　　第六十二條　每月20日前，省級經辦機構向國家跨省異地就醫管理子系統上傳各統籌區完成審核制單的跨省異地就醫費用。每月21日，國家級經辦機構根據就醫地經辦機構與定點醫藥機構對賬確認后的醫療費用，下發各省跨省異地就醫費用清算數據信息。省級經辦機構通過國家跨省異地就醫管理子系統精確查詢本省內各統籌地區的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。

　　第六十三條　每月底前，國家級經辦機構根據確認后的全國跨省異地就醫費用清算數據，在國家跨省異地就醫管理子系統發布全國跨省異地就醫費用收付款通知書。省級經辦機構下載湖南省跨省異地就醫費用收付款通知書后，于5個工作日內提交同級財政部門，財政部門對經辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后，于10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，通知財政專戶經辦銀行在5個工作日內將劃撥及收款信息反饋到省級經辦機構。省級經辦機構向國家級經辦機構反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

　　第六十四條　原則上，當月跨省異地就醫直接結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。

　　第六十五條　省級經辦機構負責全省各統籌區異地就醫直接結算費用清算業務。省級經辦機構對各統籌區發生的異地就醫直接結算費用進行軋差清算，各統籌區之間不進行費用清算劃撥，只需按照轉入、轉出基金收支相抵后的差額上解清算款項。統籌區異地就醫費用清算分跨省異地就醫費用清算和省內異地就醫費用清算。

　　第六十六條　省級經辦機構通過醫保信息平臺下載跨省異地就醫本期清算數據，對各市州跨省異地就醫轉入轉出數據進行軋差清算，生成《湖南省基本醫療保險跨省異地就醫聯網結算省級清算業務總表》（見附件5），并下發各統籌區經辦機構。各統籌區經辦機構在異地就醫子系統中查詢本統籌區跨省清算數據，下載本統籌區清算數據，于15個工作日內完成清算資金的上解。原則上本期跨省清算資金上解時間不超過次月25日。

　　第六十七條　省級經辦機構根據各市州核實確認的職工醫保省內異地就醫轉入轉出數據軋差清算，生成《湖南省職工醫保省內異地就醫聯網結算省級清算業務總表》（見附件6），通過醫保信息系統下發給各統籌區。統籌區經辦機構在異地就醫子系統中下載本統籌區清算數據，于15個工作日內完成轄區內職工醫保省內異地就醫費用的清算及清算資金的上解工作。

　　第六十八條　省級經辦機構根據各統籌區核實確認的城鄉居民醫保省內異地就醫轉入轉出數據清算，生成《湖南省城鄉居民醫保省內跨市州異地就醫情況匯總表》（見附件7），通過醫保信息系統下發給各統籌區，各統籌區經辦機構在異地就醫子系統中查詢本統籌區居民清算數據。居民醫保清算資金直接由省級財政單獨預算歸集到省級財政專戶，各統籌區不再劃撥上解。

　　第六十九條　各統籌區經辦機構作為參保地應組織完成本統籌區所轄縣市區跨省和省內異地就醫費用清算工作，按照市級統籌醫保基金管理要求，通過財政專戶將就醫地發生的清算資金劃撥到縣市區醫保基金專戶。

第十章　審核檢查

　　第七十條　異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。

　　第七十一條　就醫地經辦機構應當對查實的違法違規行為按醫保服務協議相關約定執行，涉及欺詐騙保等重大違法違規行為應按程序報請醫保行政部門處理，并逐級上報省級經辦機構。

　　第七十二條　就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為涉及的醫藥費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫直接結算費用。對定點醫藥機構違反醫保服務協議約定并處以違約金的，由就醫地經辦機構按規定處理。

　　第七十三條　省級經辦機構適時組織各統籌區經辦機構通過巡查抽查、交叉互查、第三方評審等方式，開展異地就醫聯審互查工作，將就醫地落實異地就醫費用審核管理責任情況納入經辦機構規范建設考評指標，結合國家和省醫保部門飛行檢查、第三方行風評價等工作進行考核評價。省級經辦機構負責協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。

　　第七十四條　各級經辦機構應加強異地就醫費用審核，建立異地就醫直接結算運行監控制度，健全醫保基金運行風險評估預警機制，對異地就醫次均費用水平、醫療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監測，定期編報異地就醫直接結算運行分析報告。

第十一章　業務協同

　　第七十五條　異地就醫業務協同管理工作實行統一管理，分級負責。國家級經辦機構負責統一組織、協調省際業務協同管理工作，省級醫保部門負責統一組織、協調并實施異地就醫結算業務協同管理工作，各統籌區醫保部門按國家和省級要求做好業務協同工作。各級經辦機構可依托國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊等多種渠道發起問題協同，并按要求做好問題響應和處理。

　　第七十六條　參保地醫保部門對一次性住院醫療總費用超過3萬元（含3萬元）的疑似違規費用，可以通過國家跨省異地就醫管理子系統提出費用協查申請。申請費用協查時，需提交待協查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫療服務機構名稱、住院號、發票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協查信息準確。

　　國家跨省異地就醫管理子系統每月26日零時生成上月26日至當月25日全國跨省異地就醫結算費用協查申請匯總表，就醫省組織各統籌地區醫保部門通過國家跨省異地就醫管理子系統下載當期匯總表，并通過本地醫保信息系統進行核查，已生成申請匯總表的費用協查申請原則上不予修改或刪除。

　　就醫地醫保部門接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費用協查工作，并及時上傳費用協查結果至國家跨省異地就醫管理子系統。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統計監測。協查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結果。

　　參保地醫保部門收到就醫地醫保部門返回的協查結果后，5個工作日內在國家跨省異地就醫管理子系統上進行確認。對協查結果存在異議的，應及時與就醫地醫保部門進行溝通處理。

　　第七十七條　各級醫保部門可根據異地就醫結算業務協同問題的緊急程度，通過國家跨省異地就醫管理子系統提出問題協同申請，明確待協同機構、主要協同事項、問題類型等，針對特定參保人員的問題協同需標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內回復，系統故障類問題需在1個工作日內回復，其他類問題回復時間最長不超過10個工作日。

　　問題協同遵循第一響應人責任制，各級醫保部門在接收協同申請后即作為第一響應人，需在規定時限內完成問題處理，根據實際情況標注問題類型，并在國家跨省異地就醫管理子系統上進行問題處理登記，確需其他機構協助的，可在問題處理登記時詳細列出其他協同機構。如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

　　各級醫保部門需在收到協同地區處理結果后進行“處理結果確認”，明確問題處理結果。超過10個工作日未確認的，國家跨省異地就醫管理子系統默認結果確認。對問題處理結果有異議的或尚未解決的，可重新發起問題協同，申請上一級醫保部門進行協調處理。

　　第七十八條　各級醫保部門可通過國家跨省異地就醫管理子系統發布停機公告、醫保政策等信息，實現醫保經辦信息共享。

第十二章　信息化管理

　　第七十九條　省醫療保障部門按照全國統一的醫療保障信息系統要求，負責建立和完善異地就醫信息管理平臺標準規范，落實全國統一的醫保信息業務編碼管理及異地就醫數據備份實施方案，確保網絡穩定運行和數據安全。協調做好與相關部門數據共享。督促指導各級醫保經辦機構、定點醫療機構及相關單位做好信息化管理工作。

　　第八十條　省級經辦機構負責規范異地就醫業務管理和服務流程，做好全省異地就醫信息化技術指導和業務培訓，協助做好全省異地就醫平臺、網絡的管理和日常維護工作。支持更多醫保業務線上辦理，推進醫保電子憑證、醫保移動支付、醫保電子處方流轉、醫保服務平臺網廳、APP和小程序等推廣應用，實現更多異地就醫政務服務事項“跨省通辦、省內通辦”。

　　第八十一條　各統籌區醫保部門應按全省異地就醫信息化建設規劃要求和統一的接口標準規范，及時完成相關基礎信息、系統參數的錄入、標化。組織所轄各級定點醫藥機構做好接口對接、聯調測試及國家標準貫標落地，確保業務交互暢通，數據傳輸全面、及時、準確。協助做好本地信息系統的運維工作，確保本地信息系統運行安全平穩。

　　第八十二條　各級定點醫藥機構要完善醫院信息管理系統（HIS），做好國家標準貫標落地，按標準實現與醫保異地就醫信息系統業務數據實時交互，確保數據傳輸安全。

　　第八十三條　醫保系統承建單位進行停機切換時，應做好事前報備、事中驗證、事后監測，確保數據遷移及時、完整、精準，解決個人編號等信息變更對在途業務的影響，確保業務平穩銜接和系統穩定運行。按照國家統一規范異常交易報錯信息質控標準，做好問題分類，簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因，方便異常交易的問題定位，并及時響應處理。

第十三章　附　則

　　第八十四條　異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

　　第八十五條　異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

　　第八十六條　各市州醫保部門可根據本辦法，制定本統籌區異地就醫直接結算實施細則。

　　第八十七條　本辦法自2023年1月1日起實施。以往文件規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　附件：

　　1.湖南省異地就醫登記備案表

　　2.基本醫療保險異地就醫備案個人承諾書

　　3.外傷無第三方責任承諾書

　　4.住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單

　　5.湖南省醫療保險跨省異地就醫聯網結算省級清算業務總表

　　6.湖南省職工醫保省內異地就醫聯網結算省級清算業務總表

　　7.湖南省城鄉居民醫保省內跨市州異地就醫情況匯總表

　　（2022年12月27日印發）