湖南省人民政府辦公廳

關于印發《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》的通知

湘政辦發〔2022〕67號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

　　《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

　　湖南省人民政府辦公廳

　　2022年12月21日

　　（此件主動公開）

湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章　總則

　　第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等法律法規以及《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《中共湖南省委 湖南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（湘發〔2021〕3號）精神，為規范、完善全省統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條 居民醫保制度遵循以下基本原則：

　　（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；

　　（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應；

　　（三）堅持互助共濟，居民個人繳費和政府補助相結合；

　　（四）堅持權利和義務相結合，居民公平享有基本醫療保險待遇；

　　（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余，確保制度可持續發展。

　　第三條 本省行政區域內的居民參加居民醫保適用本辦法。

第二章　組織機構與職責

　　第四條 醫療保障行政部門（以下簡稱醫保行政部門）是居民醫保工作的主管部門，行使居民醫保管理職能。省級醫保行政部門按照國家醫療保障待遇清單制度要求，在國家規定的范圍內制定居民醫保具體籌資及待遇等政策，并根據國家有關要求動態調整。

　　各市（州）醫保行政部門可按照省級有關規定制訂政策實施細則，并負責組織實施。

　　各縣（市、區）醫保行政部門按照市級統籌的規定，對轄區內居民醫保工作進行綜合管理、監督指導、協調服務。

　　第五條 各級醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責落實參保權益記錄、醫療服務協議、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付、異地就醫結算等工作。建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。定期向社會公開醫保基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。

　　第六條 稅務部門參與制定居民醫保繳費政策；負責受理繳費申報、保費征收、會統核算，以及與人民銀行國庫的資金對賬工作；聯絡鄉鎮（街道）組織開展居民醫保征收工作；對鄉鎮（街道）、村（居）委會、學校等代征人員開展業務輔導，并會同有關部門監督代收資金情況；會同有關部門編制居民醫保收入預算；商同級財政、人民銀行確定國庫經收部門業務辦理相關事宜。

　　財政部門負責落實財政補助資金，參與制定繳費政策；負責醫保基金財政專戶管理；負責與醫保部門、經辦銀行機構等做好資金對賬工作。

　　人民銀行負責指導國庫經收部門開設待報解賬戶，監督待報解專戶資金運行情況；配合有關部門做好居民醫保費的收納、劃轉工作，以及資金對賬工作。

　　教育部門負責對大中專院校（包括民辦院校）參加城鄉居民醫保的情況進行調度摸底，向醫保、稅務部門提供應參保大中專院校清冊；負責督促大中專院校按政策提供準確的可以享受參保資助政策貧困學生名單；負責督促中小學校、幼兒園配合做好參保繳費動員工作，并將人員名單提供給醫保、稅務部門進行參保信息比對。

　　審計部門負責對醫保基金的收支、管理等情況實施審計監督。

　　公安、民政、司法、衛生健康、退役軍人事務、鄉村振興、殘聯等單位負責將居民個人的出生、死亡、失蹤以及戶口登記、變更、遷移、注銷等信息，以及特困人員、低保對象、殘疾人等各類困難人員的信息，與醫保經辦機構通過接口服務等安全可行的方式實現共享。

　　第七條 縣（市、區）人民政府負責轄區內居民醫保參保組織和基金籌集工作。

　　鄉鎮人民政府、街道辦事處具體負責組織轄區內居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳、社會公示等工作。

　　行政村、社區負責承辦縣市區下放的居民醫保高頻服務事項。

　　縣（市、區）人民政府、鄉鎮（街道）建立涵蓋醫保、稅務、財政、民政、教育等部門的醫保征繳工作協調機制，共同做好居民醫保費征收服務、業務培訓、繳費宣傳、督促督導和征收風險防范等工作。

第三章　參保與繳費

　　第八條 除職工基本醫療保險應參保人員以及按國家規定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉居民均屬居民醫保制度覆蓋范圍。具體包括農村居民、城鎮非從業居民，在校學生及學齡前兒童，社區矯正對象，在我省居住且辦理了居住證的未就業港澳臺居民，在我省就讀的港澳臺大學生、外國國籍留學生，在我省永久居留的未就業的外國人，以及國家規定的其他人員。

　　第九條 按照屬地管理原則，居民（含中小學學生及學齡前兒童，相關部門認定的特殊困難人員）在戶籍所在地參保；未在戶籍所在地參加居民醫保的，也可在常住地參加居民醫保，并向參保地稅務部門申報繳納居民醫保費。大中專院校學生（含新生）以學校為單位在學校所在地整體參保，由學校代收代繳居民醫保費，統一辦理參保登記手續。新入學的大中專院校學生統一在學校所在地參保，不得在原戶籍地重復參保。城鎮居民（含取得居住證的常住人口）沒有參加職工醫保的，在社區參加居民醫保。居民不得重復參加居民醫保，也不得同時參加居民醫保和職工醫保。

　　第十條 居民醫保實行個人繳費與政府財政補助相結合為主的籌資方式。鼓勵有條件的縣（市、區）、鄉鎮（街道）、集體、單位或其他社會經濟組織對居民個人繳費給予扶持或資助。

　　第十一條 完善居民醫保籌資動態調整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任。每年7月底前由省級醫保行政部門會同財政部門按照國家有關政策合理確定下一年度全省居民醫保的籌資標準。

　　第十二條 居民應當按年度一次性繳納居民醫保費，才能享受相應的醫保待遇。大中專院校學生參保繳費及待遇享受統一按自然年度執行。除規定的特殊情形外，居民未在規定的集中參保繳費期內參保繳費的，不能享受居民醫保待遇。

　　第十三條 落實困難人員參保分類資助政策。資助標準由省級醫保行政部門會同財政部門確定并適時調整。對特困人員參加居民醫保的個人繳費給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實無人撫養兒童參照執行），對納入鄉村振興部門監測范圍的脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶（以下簡稱監測對象）以及低保對象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫保的個人繳費給予50%的資助。困難人員具有多重身份屬性的，按照就高不就低的原則執行相關政策標準。對困難人員實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分。困難人員已在異地參加居民醫保的，可以在戶籍地享受參保資助政策，并可按規定申請醫療救助。在集中參保繳費期結束以后，相關部門動態新增認定的困難人員，不再追補參保資助費用，從下一個集中參保繳費期開始享受參保資助政策。

　　第十四條 居民醫保財政補助執行中央制定的國家基礎標準，所需經費由中央與地方按比例分擔。地方分擔部分，省財政按照規定承擔支出責任。市、縣財政分擔的補助資金，應當納入同級財政年度預算，并及時、足額撥付到位。

　　第十五條 居民繳費后，在相應待遇享受期未開始前因死亡、參加職工醫保或重復參保繳費等特殊情形，可終止參保關系，申請辦理退費。待遇享受期開始后，對暫停居民醫保參保關系的，個人繳費不再退回。

　　第十六條 年度內因就業等個人狀態變化由職工醫保變更為居民醫保的，且中斷繳費3個月（含）以內的，可按轉入地規定辦理補繳手續，補繳后不設待遇享受等待期，繳費當月即可在轉入地按規定享受待遇，中斷期間的待遇可在轉入地按規定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，設置待遇享受等待期30天。

第四章　征收服務

　　第十七條 居民醫保費征收工作按照政府主導、稅務征收、鄉鎮（街道）主抓、部門協作的原則，實行政府統一組織、多方協作配合、集中征收或委托代收，提高征收效率，降低征收成本，暢通繳費渠道，優化繳費服務。

　　第十八條 原則上每年9月1日至12月31日為下一年度的集中參保繳費期。根據工作需要，省級醫保行政部門會同稅務部門可以適當延長集中參保繳費期。

　　第十九條 稅務部門應為居民提供方便快捷的繳費渠道。居民可以通過網上、實體、自助等多元化方式繳費。稅務部門鼓勵和引導居民選擇網上繳費方式。

　　第二十條 村（社區）代辦人員應協助居民參保繳費工作，引導居民自主申報繳費。確有必要集中代收居民繳費的，應限期限額繳入國庫。

　　村（社區）在每年度的居民醫保集中參保繳費期內應定期公示繳費情況，繳費工作結束后應及時進行繳費公示。

　　第二十一條 在集中參保繳費期前，醫保部門應做好各類困難人群身份標識并反饋稅務部門，由稅務部門根據困難人群標識及繳費標準，征收個人應繳費款。

第五章　基金管理

　　第二十二條 居民醫保基金由以下四部分組成：

　　（一）居民個人繳納的基本醫療保險費；

　　（二）政府財政補助資金；

　　（三）基金利息收入；

　　（四）其他渠道籌集資金。

　　第二十三條 居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。居民醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫保基金的銀行計息按相關政策享受優惠利率。

　　第二十四條 居民醫保按照全省統一政策、基金市級統籌、縣市區經辦的模式管理。各市州要進一步完善市級統籌實施辦法，全面實現居民醫保基金市級統收、市級統支、市級預決算管理。根據本轄區的經濟發展狀況、醫療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準。

　　第二十五條 按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，穩步推進省級統籌。探索建立居民醫保省級風險調劑金制度。

　　第二十六條 居民醫保基金累計結余原則上應控制在合理水平。各市州要建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。

第六章　醫療保險待遇

　　第二十七條 居民醫保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學大中專院校學生醫保待遇享受期為繳費當年9月1日至次年12月31日。

　　第二十八條 居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄和支付標準。居民醫保基金可支付下列費用：

　　（一）政策范圍內的住院醫療費用；

　　（二）政策范圍內的門診醫藥費用；

　　（三）購買城鄉居民大病保險；

　　（四）生育醫療費用（含產前檢查費）補助；

　　（五）無第三人責任的意外傷害醫療費用，以及經相關部門認定、按比例剔除應由第三人負擔后的醫療費用；

　　（六）符合國家和我省規定的其他情形。

　　第二十九條 下列醫療費不納入居民醫保基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術等；

　　（六）在監獄服刑期間以及因犯罪行為發生的醫療費用；

　　（七）國家和我省規定不予支付的其他情形。

　　第三十條 依法應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫療費用結算時，個人可以向參保地醫保經辦機構或業務承辦第三方機構書面申請醫保基金先行支付，并如實告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人等情況，經醫保經辦機構或業務承辦第三方機構調查屬實后，可按規定先行支付。醫保基金先行支付后，醫保經辦機構有權自行或委托業務承辦第三方機構向第三人追償。

　　第三十一條 居民醫保基金設置住院起付標準。同一結算年度內，第一次住院起付標準：基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）200元；一級醫療機構或不設等級醫療機構500元；二級醫療機構800元；三級醫療機構1200元；省部屬醫療機構2000元。

　　一個結算年度內，參保人員在同級別醫療機構多次住院的，第二次及以上起付標準按50%計算。起付標準年度累計不超過3000元。

　　第三十二條 省級醫保行政部門要統籌考慮住院支付與門診支付政策相互銜接，根據居民醫保基金運行情況不斷完善起付標準動態調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%—20%。

　　第三十三條 參保人員在市域內定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上的部分，由居民醫保基金按比例支付。基層醫療衛生機構（主要指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）支付比例85%；一級醫療機構或不設等級醫療機構支付比例82%；二級醫療機構支付比例80%；三級醫療機構支付比例65%；省部屬醫療機構支付比例60%。

　　第三十四條 因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救（含院前急診搶救）醫療費用與住院醫療費用合并計算；急診搶救死亡或未轉為住院治療的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，參照住院待遇進行管理。

　　第三十五條 居民醫保基金設置住院最高實際支付限額。一個自然年度內，住院（含參照住院待遇進行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫療費用的最高實際支付限額為15萬元。

　　第三十六條 參保人員應當在參保地或異地醫保定點醫療機構就醫。除危急重癥患者搶救外，在非醫保定點醫療機構發生的醫療費用不予支付。促進分級診療體系建設，引導居民基層首診、雙向轉診。異地長期居住或臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受異地就醫直接結算服務。強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協同，引導參保人員有序就醫。異地長期居住人員在備案地就醫結算時，醫保基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地標準。異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個百分點，未備案、非急診且未轉診的異地就醫人員支付比例下降10個百分點。

　　第三十七條 進一步完善居民醫保門診醫療保障政策。全面開展居民醫保普通門診統籌，完善慢特病門診保障政策，落實高血壓、糖尿病門診用藥保障政策。門診醫療保障資金規模控制在當年居民醫保基金總額的20%左右，根據實際需要動態調整。

　　第三十八條 進一步完善城鄉居民大病保險制度，提高參保人員重特大疾病保障水平。采取委托商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

　　第三十九條 大病保險籌資標準原則上控制在當年居民醫保基金籌資標準的10%左右。

　　第四十條 參保人員患大病發生高額醫療費用，經居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付。

　　第四十一條 大病保險起付標準按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標準根據測算情況合理確定。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。

　　第四十二條 對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的政策范圍內醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

　　第四十三條 大病保險年度最高支付限額為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消最高支付限額。

　　第四十四條 居民醫保基金對參保居民的產前檢查費和生育醫療費用給予補助。產前檢查費最高補助標準為600元；平產最高補助標準為2000元；剖宮產最高補助標準為3000元。補助標準根據居民醫保基金運行情況適時調整。孕產婦因高危重癥救治發生的醫療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

　　第四十五條 居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄和支付標準。

　　第四十六條 由職工醫保變更為居民醫保的，其年度住院醫療費用最高支付限額執行居民醫保最高支付限額以及大病保險最高支付限額規定，但應扣減其在職工醫保期內已經報銷的額度；其門診醫療費用按居民醫保門診保障政策規定執行。

　　第四十七條 居民醫保基金對意外傷害醫療費用的支付管理辦法，由省級醫保行政部門會同財政部門另行制定，并在支付管理辦法中明確醫保部門委托相關機構對意外傷害醫療的查勘費用列支途徑。

第七章　醫療服務管理

　　第四十八條 完善定點醫藥機構協議管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。建立定點醫療機構服務質量保證金制度。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還。探索建立醫保醫師管理制度，逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

　　第四十九條 定點醫療機構要規范醫療服務行為，為參保人員提供合理、必要的醫療服務，優先選擇基本醫保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發生。醫保經辦機構要嚴格醫保協議管理、考核，嚴控基本醫保目錄外費用占比。確因病情需要使用基本醫保目錄之外的藥品、耗材等，醫務人員必須事先與參保患者或家屬溝通，并由患者本人或家屬逐項簽字確認同意自費。原則上，二級以下醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過5%，二級及以上醫療機構基本醫保目錄外費用占比平均不超過10%。

　　第五十條 參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由居民醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算。應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫藥機構結清。暫因客觀原因無法異地結算的，由本人先行墊付，出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

　　第五十一條 普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。制定醫保基金總額預算管理、按床日付費、按人頭付費等技術規范。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。

　　第五十二條 各級醫保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部控制制度，嚴格履行居民醫保服務協議，加強對定點醫藥機構履行服務協議情況的日常管理和檢查。

　　第五十三條 支持承辦居民大病保險或受托查勘意外傷害責任的商業保險機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督，并將查勘情況納入商業保險機構的考核評估。

　　第五十四條 建立全省統一的異地直接結算制度，加快將大病保險、醫療救助納入異地“一站式”結算。按照國家統一部署，做好跨省異地直接結算工作。就醫地醫保經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理。

　　第五十五條 推進家庭醫生簽約服務工作，簽約服務包中的基本醫療服務由居民醫保基金按規定支付。

第八章　經辦能力建設

　　第五十六條 各市（州）、縣（市、區）人民政府要加強居民醫保經辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫療服務監管用車，合理配備與居民醫保管理服務工作需要相適應的工作人員，安排必要工作經費并納入同級財政預算，確保居民醫保經辦服務工作順利開展。

　　第五十七條 各級醫保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現精細化管理，規范優化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。

　　第五十八條 加大對醫保信息系統平臺建設和長期運行維護的投入，持續優化稅務征管信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸、協同共建的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網絡，推動醫保電子憑證在居民參保繳費、異地結算等工作中的廣泛應用，實現參保繳費、退費等事項便利化，政策宣傳、咨詢智能化。

　　第五十九條 省、市（州）醫保行政部門牽頭，稅務部門配合，共同開展城鄉居民數據治理工作。利用公安、民政、衛生健康、殘聯、稅務等部門的共享數據，定期或實時開展數據比對，及時下發疑點數據，指導縣（市、區）醫保部門分類妥善處置。

　　縣（市、區）醫保行政部門應加強與縣級政府其他職能部門的數據共享應用，及時核實并依規分類處置數據比對疑點線索，有序清理重復、錯誤等參保數據，并按要求反饋核實結果。能通過數據比對掌握的信息以及法律法規未規定由城鄉居民提供的資料，不得要求城鄉居民提供。

第九章　監督管理

　　第六十條 各級醫保行政部門應當加強對居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查，督促醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

　　第六十一條 稅務部門會同有關部門加強對代收居民醫保費的監督管理，督促落實限期限額繳庫等工作要求。教育部門聯合稅務、醫保部門對不配合組織動員學生參保，以及代收現金后未及時繳庫的學校進行督促整改。

　　第六十二條 加強居民醫保參保繳費工作任務考核。省級稅務、醫保部門應科學設定考核指標及細則，定期考核和通報征收進度，及時對征收進度異常地區進行督促指導，確保城鄉居民醫保費收入預算執行落實到位。

　　第六十三條 加強居民醫保政策宣傳。縣（市、區）醫保經辦機構、定點醫療機構和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示居民醫保主要政策、就診（轉診）流程、醫療費用報銷情況和監督舉報電話等內容。

　　第六十四條 加強居民醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定和基本醫療保險制度政策，騙取、套取居民醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處。

第十章　附則

　　第六十五條 因重大災情及重大事故所發生的醫療費用，由所在市州、縣市區人民政府另行安排資金解決。

　　第六十六條 居民醫保的籌資標準和待遇標準隨著社會經濟發展和居民醫保基金運行情況適時調整。調整方案由省級醫保行政部門會同財政部門研究制定。

　　第六十七條 進一步完善多層次的醫療保障體系。鼓勵有條件的居民積極購買惠民型商業補充醫療保險。

　　第六十八條 本辦法自2023年1月1日起施行。以往規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

（2022年12月21日印發）