湘鄉市醫療保障局

落實2022年法治政府建設年度報告

2022年，我局黨組高度重視推進法治建設，始終以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，緊緊圍繞市醫療保障部門工作，全面貫徹落實中央全面依法治國相關文件精神，堅持法治建設，打造法治隊伍，充分發揮法治建設對醫療保障固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷加強醫保經辦服務，全力保障人民群眾醫保待遇。現將有關工作情況報告如下：

一、主要做法和成效

（一）強化學習保障，提升法治建設工作成效

一是規范行政執法流程。2022年以來，我局對行政執法工作制定了“雙隨機、一公開”稽核方案，建立了集體討論制度，規范了處理流程。現場檢查結束后，資料迅速進行匯總，針對各被檢單位存在的問題逐一進行討論，討論后形成檢查情況報告。各被檢單位收到檢查情況報告后，針對問題進行確認或陳述申辯，形成申訴報告。我局基金監管股負責組織對被檢單位陳述申辯意見進行討論復核，形成復核意見。復核意見由被檢單位簽字確認，再提交局黨組會議討論，對涉嫌欺詐騙保的違法行為按照行政處罰立案進行處理。二是創新檢查方式。現場檢查采取大數據篩查分析疑點數據、結合費用清單查閱住院病歷、核驗相關檢驗檢查報告、深入相關科室現場查驗、詢問相關人員、收集相關證據材料等方式進行。執法檢查除了采取現場反饋、申訴的方式外，對“當事人”存在疑問的違規點事后給予“當事人”充分的解釋權和申辯權。2022年我局行政執法納入公共財政預算管理的非稅收入431萬元。三是廣泛開展局行政執法宣傳培訓。醫保局采取了多種形式，如利用法律顧問團隊，請湘潭市兩級司法專家培訓等積極主動開展學習、宣傳活動，已在全市各鄉鎮（街道)、村(社區)設立統一的醫保宣傳欄，各村（社區）衛生室、各協議醫藥機構書寫張貼宣傳標語、橫幅，為貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》營造良好的氛圍，使醫保政策做到家喻戶曉、人人知法守法。同時，繼續加強執法隊伍培訓，不斷提升執法能力水平；建立健全規章制度，嚴格落實行政執法三項制度；加強法制審核，提升行政執法審核水平。其中基金監管股組織行政執法人員每月不少于一次的學習；參加湖南省和湘潭市組織的培訓會議30余人次；參加國家飛行檢查1人次、省飛行檢查3人次、湘潭市交叉檢查4人次。四是嚴格違規處理。對檢查中發現的定點醫療機構違反醫保服務協議管理問題，將責令改正并約談有關負責人；對違規造成醫保基金損失的，按照相關規定追回醫保基金；存在“三假”等欺詐騙保問題，嚴格按照相關規定進行處理。堅決做到發現一起、查處一起、曝光一起。五是加強部門聯動。與紀委監委、衛健、財政、審計、公安、市場監督管理等14個部門建立協作聯動機制，圍繞定點醫療機構、定點藥店、參保人、經辦機構、醫藥企業、政府部門等六大整治重點，緊扣12個子方案在全市范圍內開展醫保基金集中整治大行動。以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保套保挪用貪占各類醫保基金的違法行為。

（二）依法行政“三項制度”的落實情況

一是行政執法公示制度方面。建立了行政執法事前、事中、事后公開機制，集中公示權責清單、行政處罰決定書、監督維權渠道等內容，實現了事前、事中、事后全程公開。全面實行行政執法人員持證上崗和資格管理制度，未經執法資格考試合格，不得從事執法活動。行政執法人員開展執法活動時主動亮明身份、出示執法證件，按規定出具執法文書，告知行政相對人執法事由、執法依據、權利義務等內容，做好解釋說明工作。明確行政執法行為事后公開的范圍、內容、方式、時限、程序和公開期限等事項，嚴格審查審批，完善信用體系建設，主動接受社會監督。二是全過程記錄制度方面。通過文字、音像等方式，對立案、調查、取證、審查、決定、送達、執行等行政執法活動進行記錄并歸檔，實現行政執法行為的全過程留痕和可回溯管理。根據行政處罰和行政強制措施的性質及流程等，規范《行政處罰預先告知書》《行政處罰決定書》《行政強制措施決定書》等20余類執法文書格式，明確執法案卷制作標準，確保執法文書和案卷完整規范準確。三是重大執法決定法制審核制度方面。在作出重大執法決定前，都必須進行法制審核，未經法制審核或審核未通過的，不得作出決定，確保每項重大執法決定都合法適當，守住法律底線。實行重大案件領導班子集體討論制度，強化對重大行政執法案件的監督。重大行政處罰案件經由案件承辦人、辦案機構負責人、法制審核人員及主管領導“四級”嚴格審核把關，處理結果在門戶網站和省雙隨機平臺進行公示，確保所有案件執法主體合法、程序規范、事實清楚、證據確鑿、適用法律準確等。

（三）抓好堅持，構建法治醫保嶄新格局

一是堅持完善管理制度，夯實法治醫保制度基礎。完善了醫保內部控制體系，對醫療保障各項業務、各個環節進行全過程約束，為依法行政、依法執法打下了堅實基礎。整合了醫療救助制度，醫療救助職能已從市民政局劃轉至市醫保局，明確各鄉鎮（街道）安排專人具體承辦醫療保障工作。通過業務培訓已實現政策和業務操作無縫對接，確保群眾救助權益得到保障。2022年，醫療救助支出2000多萬元。二是堅持貫執行機制，健全法治醫保運行體系。全面貫徹法律顧問制度、行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度、強化事前公開、規范事中公示、加強事后公開。執法人員全部參加市司法局組織的執法證考試，全部考試合格取得了執法證，持證上崗。三是堅持強化法治宣傳，營造法治醫保強大聲勢。始終將法治宣傳作為常態工作來抓，大力宣傳解讀醫保基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。通過宣傳單、宣傳欄、公益廣告等群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳作品，加強輿論引導和正面宣傳。在醫保局辦公區建立了醫保政策宣傳欄、張貼宣傳標語，服務大廳設立了政務公開電子顯示屏，滾動播放醫療保險最新政策。

（四）注重幾個結合，推進法治醫保縱深發展

一是法治與黨建相結合，筑牢了宗旨意識底線。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深入開展黨史學習教育，通過“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”，深化整治醫療保障領域漠視和侵害群眾利益的問題。堅持正作風、糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。二是法制與服務相結合，提高了群眾滿意度。切實加強醫保機構自身建設，提升管理服務水平。深化“放管服”改革，規范辦事流程，依托醫療保障信息系統建設，實現醫療保障服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”，讓數據多跑路，群眾少跑路，更好地方便參保群眾。加強便民服務制度建設，強化服務理念，致力于打造一支“工作高效率、服務高質量、專業高水平”的醫保隊伍，不斷提升人民群眾滿意度。

二、存在的問題和不足

(一)法治人才比較缺乏

缺乏既懂醫保知識又懂法治知識的復合型專業人才。

(二) 法制建設尚不健全

醫保行政執法自由裁量標準尚未建立，新組建的醫療保障局在行政執法時的自由裁量行為沒有完善的法規依據，各地的執法標準亦不統一，有待完善。

(三) 監管執法難度大

一是監管環節多、鏈條長，風險點多，防范基金風險的安全網尚未完全織密扎牢。二是事實依據取證和處罰難。醫療行為專業技術特點非常明顯，對醫療主導方行為的正誤有時很難準確判定。有些醫院違規行為比較隱蔽，且大部分時間醫患雙方利益一致，如果缺乏當事雙方的指證，事實難以成立，造成處罰依據的不足。

三、下一步工作計劃和建議

(一)加強醫保法律法規學習

全面梳理醫療保障領域法律、法規、規章和規范性文件，加強學習，同時加強醫療保障領域行政執法指導監督、行政復議和應訴工作。

(二) 持續推進依法行政

貫徹落實國家、省、市關于行政執法、行政復議、行政訴訟方面的法律法規，將推進依法行政工作納入全市醫療保障工作要點，作為年度重點工作與業務工作、黨建工作等同研究、等同部署，明確責任領導與股室、落實舉措與期限，確保責任到人，落實到位。加強規范性文件的合法性審查，提高依法行政水平。進一步暢通監督舉報渠道，不斷提高監督實效。

(三) 持續加強法治教育

開展廉政教育和醫保系統普法教育，提高工作人員法治思維和依法行政能力。進一步規范黨員干部日常行為，建立健全監督機制，防止干部違規違紀。

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                                   2023年1月30日