湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局

落實(shí)2022年法治政府建設(shè)年度報(bào)告

2022年，我局黨組高度重視推進(jìn)法治建設(shè)，始終以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞市醫(yī)療保障部門工作，全面貫徹落實(shí)中央全面依法治國相關(guān)文件精神，堅(jiān)持法治建設(shè)，打造法治隊(duì)伍，充分發(fā)揮法治建設(shè)對醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠(yuǎn)的保障作用，不斷加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，全力保障人民群眾醫(yī)保待遇。現(xiàn)將有關(guān)工作情況報(bào)告如下：

一、主要做法和成效

（一）強(qiáng)化學(xué)習(xí)保障，提升法治建設(shè)工作成效

一是規(guī)范行政執(zhí)法流程。2022年以來，我局對行政執(zhí)法工作制定了“雙隨機(jī)、一公開”稽核方案，建立了集體討論制度，規(guī)范了處理流程。現(xiàn)場檢查結(jié)束后，資料迅速進(jìn)行匯總，針對各被檢單位存在的問題逐一進(jìn)行討論，討論后形成檢查情況報(bào)告。各被檢單位收到檢查情況報(bào)告后，針對問題進(jìn)行確認(rèn)或陳述申辯，形成申訴報(bào)告。我局基金監(jiān)管股負(fù)責(zé)組織對被檢單位陳述申辯意見進(jìn)行討論復(fù)核，形成復(fù)核意見。復(fù)核意見由被檢單位簽字確認(rèn)，再提交局黨組會議討論，對涉嫌欺詐騙保的違法行為按照行政處罰立案進(jìn)行處理。二是創(chuàng)新檢查方式。現(xiàn)場檢查采取大數(shù)據(jù)篩查分析疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、結(jié)合費(fèi)用清單查閱住院病歷、核驗(yàn)相關(guān)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、深入相關(guān)科室現(xiàn)場查驗(yàn)、詢問相關(guān)人員、收集相關(guān)證據(jù)材料等方式進(jìn)行。執(zhí)法檢查除了采取現(xiàn)場反饋、申訴的方式外，對“當(dāng)事人”存在疑問的違規(guī)點(diǎn)事后給予“當(dāng)事人”充分的解釋權(quán)和申辯權(quán)。2022年我局行政執(zhí)法納入公共財(cái)政預(yù)算管理的非稅收入431萬元。三是廣泛開展局行政執(zhí)法宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保局采取了多種形式，如利用法律顧問團(tuán)隊(duì)，請湘潭市兩級司法專家培訓(xùn)等積極主動(dòng)開展學(xué)習(xí)、宣傳活動(dòng)，已在全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)、村(社區(qū))設(shè)立統(tǒng)一的醫(yī)保宣傳欄，各村（社區(qū)）衛(wèi)生室、各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)書寫張貼宣傳標(biāo)語、橫幅，為貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》營造良好的氛圍，使醫(yī)保政策做到家喻戶曉、人人知法守法。同時(shí)，繼續(xù)加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍培訓(xùn)，不斷提升執(zhí)法能力水平；建立健全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度；加強(qiáng)法制審核，提升行政執(zhí)法審核水平。其中基金監(jiān)管股組織行政執(zhí)法人員每月不少于一次的學(xué)習(xí)；參加湖南省和湘潭市組織的培訓(xùn)會議30余人次；參加國家飛行檢查1人次、省飛行檢查3人次、湘潭市交叉檢查4人次。四是嚴(yán)格違規(guī)處理。對檢查中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理問題，將責(zé)令改正并約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；對違規(guī)造成醫(yī)保基金損失的，按照相關(guān)規(guī)定追回醫(yī)保基金；存在“三假”等欺詐騙保問題，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。堅(jiān)決做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、曝光一起。五是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。與紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健、財(cái)政、審計(jì)、公安、市場監(jiān)督管理等14個(gè)部門建立協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，圍繞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門等六大整治重點(diǎn)，緊扣12個(gè)子方案在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金集中整治大行動(dòng)。以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保套保挪用貪占各類醫(yī)保基金的違法行為。

（二）依法行政“三項(xiàng)制度”的落實(shí)情況

一是行政執(zhí)法公示制度方面。建立了行政執(zhí)法事前、事中、事后公開機(jī)制，集中公示權(quán)責(zé)清單、行政處罰決定書、監(jiān)督維權(quán)渠道等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了事前、事中、事后全程公開。全面實(shí)行行政執(zhí)法人員持證上崗和資格管理制度，未經(jīng)執(zhí)法資格考試合格，不得從事執(zhí)法活動(dòng)。行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法活動(dòng)時(shí)主動(dòng)亮明身份、出示執(zhí)法證件，按規(guī)定出具執(zhí)法文書，告知行政相對人執(zhí)法事由、執(zhí)法依據(jù)、權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容，做好解釋說明工作。明確行政執(zhí)法行為事后公開的范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)限、程序和公開期限等事項(xiàng)，嚴(yán)格審查審批，完善信用體系建設(shè)，主動(dòng)接受社會監(jiān)督。二是全過程記錄制度方面。通過文字、音像等方式，對立案、調(diào)查、取證、審查、決定、送達(dá)、執(zhí)行等行政執(zhí)法活動(dòng)進(jìn)行記錄并歸檔，實(shí)現(xiàn)行政執(zhí)法行為的全過程留痕和可回溯管理。根據(jù)行政處罰和行政強(qiáng)制措施的性質(zhì)及流程等，規(guī)范《行政處罰預(yù)先告知書》《行政處罰決定書》《行政強(qiáng)制措施決定書》等20余類執(zhí)法文書格式，明確執(zhí)法案卷制作標(biāo)準(zhǔn)，確保執(zhí)法文書和案卷完整規(guī)范準(zhǔn)確。三是重大執(zhí)法決定法制審核制度方面。在作出重大執(zhí)法決定前，都必須進(jìn)行法制審核，未經(jīng)法制審核或?qū)徍宋赐ㄟ^的，不得作出決定，確保每項(xiàng)重大執(zhí)法決定都合法適當(dāng)，守住法律底線。實(shí)行重大案件領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論制度，強(qiáng)化對重大行政執(zhí)法案件的監(jiān)督。重大行政處罰案件經(jīng)由案件承辦人、辦案機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、法制審核人員及主管領(lǐng)導(dǎo)“四級”嚴(yán)格審核把關(guān)，處理結(jié)果在門戶網(wǎng)站和省雙隨機(jī)平臺進(jìn)行公示，確保所有案件執(zhí)法主體合法、程序規(guī)范、事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、適用法律準(zhǔn)確等。

（三）抓好堅(jiān)持，構(gòu)建法治醫(yī)保嶄新格局

一是堅(jiān)持完善管理制度，夯實(shí)法治醫(yī)保制度基礎(chǔ)。完善了醫(yī)保內(nèi)部控制體系，對醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程約束，為依法行政、依法執(zhí)法打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。整合了醫(yī)療救助制度，醫(yī)療救助職能已從市民政局劃轉(zhuǎn)至市醫(yī)保局，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安排專人具體承辦醫(yī)療保障工作。通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)已實(shí)現(xiàn)政策和業(yè)務(wù)操作無縫對接，確保群眾救助權(quán)益得到保障。2022年，醫(yī)療救助支出2000多萬元。二是堅(jiān)持貫執(zhí)行機(jī)制，健全法治醫(yī)保運(yùn)行體系。全面貫徹法律顧問制度、行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度、強(qiáng)化事前公開、規(guī)范事中公示、加強(qiáng)事后公開。執(zhí)法人員全部參加市司法局組織的執(zhí)法證考試，全部考試合格取得了執(zhí)法證，持證上崗。三是堅(jiān)持強(qiáng)化法治宣傳，營造法治醫(yī)保強(qiáng)大聲勢。始終將法治宣傳作為常態(tài)工作來抓，大力宣傳解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。通過宣傳單、宣傳欄、公益廣告等群眾喜聞樂見、通俗易懂的宣傳作品，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。在醫(yī)保局辦公區(qū)建立了醫(yī)保政策宣傳欄、張貼宣傳標(biāo)語，服務(wù)大廳設(shè)立了政務(wù)公開電子顯示屏，滾動(dòng)播放醫(yī)療保險(xiǎn)最新政策。

（四）注重幾個(gè)結(jié)合，推進(jìn)法治醫(yī)保縱深發(fā)展

一是法治與黨建相結(jié)合，筑牢了宗旨意識底線。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深入開展黨史學(xué)習(xí)教育，通過“學(xué)黨史、悟思想、辦實(shí)事、開新局”，深化整治醫(yī)療保障領(lǐng)域漠視和侵害群眾利益的問題。堅(jiān)持正作風(fēng)、糾“四風(fēng)”，認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”，扎實(shí)開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。二是法制與服務(wù)相結(jié)合，提高了群眾滿意度。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。深化“放管服”改革，規(guī)范辦事流程，依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路，更好地方便參保群眾。加強(qiáng)便民服務(wù)制度建設(shè)，強(qiáng)化服務(wù)理念，致力于打造一支“工作高效率、服務(wù)高質(zhì)量、專業(yè)高水平”的醫(yī)保隊(duì)伍，不斷提升人民群眾滿意度。

二、存在的問題和不足

(一)法治人才比較缺乏

缺乏既懂醫(yī)保知識又懂法治知識的復(fù)合型專業(yè)人才。

(二) 法制建設(shè)尚不健全

醫(yī)保行政執(zhí)法自由裁量標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，新組建的醫(yī)療保障局在行政執(zhí)法時(shí)的自由裁量行為沒有完善的法規(guī)依據(jù)，各地的執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一，有待完善。

(三) 監(jiān)管執(zhí)法難度大

一是監(jiān)管環(huán)節(jié)多、鏈條長，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，防范基金風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)尚未完全織密扎牢。二是事實(shí)依據(jù)取證和處罰難。醫(yī)療行為專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)非常明顯，對醫(yī)療主導(dǎo)方行為的正誤有時(shí)很難準(zhǔn)確判定。有些醫(yī)院違規(guī)行為比較隱蔽，且大部分時(shí)間醫(yī)患雙方利益一致，如果缺乏當(dāng)事雙方的指證，事實(shí)難以成立，造成處罰依據(jù)的不足。

三、下一步工作計(jì)劃和建議

(一)加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)學(xué)習(xí)

全面梳理醫(yī)療保障領(lǐng)域法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法指導(dǎo)監(jiān)督、行政復(fù)議和應(yīng)訴工作。

(二) 持續(xù)推進(jìn)依法行政

貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于行政執(zhí)法、行政復(fù)議、行政訴訟方面的法律法規(guī)，將推進(jìn)依法行政工作納入全市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)，作為年度重點(diǎn)工作與業(yè)務(wù)工作、黨建工作等同研究、等同部署，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)與股室、落實(shí)舉措與期限，確保責(zé)任到人，落實(shí)到位。加強(qiáng)規(guī)范性文件的合法性審查，提高依法行政水平。進(jìn)一步暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道，不斷提高監(jiān)督實(shí)效。

(三) 持續(xù)加強(qiáng)法治教育

開展廉政教育和醫(yī)保系統(tǒng)普法教育，提高工作人員法治思維和依法行政能力。進(jìn)一步規(guī)范黨員干部日常行為，建立健全監(jiān)督機(jī)制，防止干部違規(guī)違紀(jì)。

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                                   2023年1月30日