一、問：什么是門診共濟？

答：職工醫保門診共濟機制改革，是國家深化醫療保障制度改革的重要舉措，通過建立普通門診統籌制度，改革職工醫保個人賬戶，推動職工醫保門診保障由個人積累模式轉向互助共濟模式，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔，實現醫保制度更加公平更可持續發展。

二、問：制定文件的政策依據是什么？

答：1.《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）；

2.《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）；

3.《湘潭市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（潭政辦發〔2022〕36號）。

三、問：適用人群有哪些？

答：適用于湘潭市職工醫保參保人員。

四、問：職工普通門診統籌報銷標準怎么樣？

答：每年1月1日至12月31日為一個自然年度。一個自然年度內參保人員在定點醫療機構就診的門診醫療費用，起付線累計不超過300元，在職職工和退休人員最高支付限額分別為1500元、2000元。最高支付范圍內，定點醫療機構政策范圍內門診統籌基金按下列標準支付：

（一）一級醫療機構及基層定點醫療衛生機構不設起付標準，按70%比例支付；

（二）二級定點醫療機構起付標準200元，按60%比例支付；

（三）三級定點醫療機構起付標準300元，按60%比例支付。

報銷金額=（報銷范圍內門診費用-起付標準）×報銷比例。五、問：職工普通門診統籌費用怎么結算？

答：參保人員在門診統籌定點醫藥機構就診發生的政策范圍內的門診醫療費用，只需支付個人自負部分。應由門診統籌基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與門診統籌定點醫藥機構按相關規定結算。參保人員在非定點醫藥機構或未在定點醫藥機構直接結算的門診統籌費用，不納入醫保經辦機構零星報銷范圍，其門診費用由個人自付。

六、問：住院期間，能否享受普通門診待遇？

答：參保人員住院期間不享受職工普通門診統籌。

七、問：急診費用怎么報銷？

答：急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，參照住院政策報銷；其他急診費用按普通門診統籌標準報銷。

八、問：個人賬戶計入方式改革后有什么變化？

答：改革后在職職工個人賬戶保留個人繳納部分，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員按照全省統一標準75元/月定額劃入，劃入依據為2021年度全省企業退休人員和機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2%，今后如省級標準調整，我市將同步調整。

以單建統籌、不設個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。

九、個人賬戶使用范圍有什么變化？

答：個人賬戶使用范圍擴大了，具體可用于支付下列費用：

（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業補充醫療保險的費用；

（三）參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助、長期護理保險等個人費用；

（四）參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險的個人繳費費用；

（五）其他符合國家、省有關規定的費用。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

十、門診共濟保障機制什么時候開始實施？

答：2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過渡期，過渡期內個人賬戶計入方式不變。2023年1月1日起，個人賬戶按新方式計入。