2021年，我局黨組高度重視推進(jìn)法治建設(shè)，始終以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)中央全面依法治國(guó)相關(guān)文件精神，堅(jiān)持法治建設(shè)，打造法治隊(duì)伍，充分發(fā)揮法治建設(shè)對(duì)醫(yī)療保障固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長(zhǎng)遠(yuǎn)的保障作用，不斷加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，全力保障人民群眾醫(yī)保待遇。現(xiàn)將有關(guān)工作情況報(bào)告如下：

一、主要做法和成效

（一）強(qiáng)化三個(gè)保障，提升法治建設(shè)工作成效。一是加強(qiáng)思想保障，提升法治醫(yī)保的向心力。我局成立以來(lái)，全體干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平關(guān)于法治政府建設(shè)等重要指示精神，將建設(shè)法治政府?dāng)[在全局工作的重要位置，并列入黨組理論中心組學(xué)習(xí)內(nèi)容，定期組織學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了局黨組成員和全體工作人員的法制觀念和法律意識(shí)。二是加強(qiáng)組織保障，提升法治建設(shè)的執(zhí)行力。積極推進(jìn)局機(jī)關(guān)行政職能和二級(jí)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦職能劃轉(zhuǎn)，認(rèn)真編制“三定方案”，主動(dòng)協(xié)調(diào)落實(shí)人員轉(zhuǎn)隸、經(jīng)費(fèi)劃轉(zhuǎn)，完成了黨支部、工會(huì)組建等工作。同時(shí)，黨政主要負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，建立了法治政府建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)、調(diào)度協(xié)調(diào)法治建設(shè)工作。三是加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障，提升法治醫(yī)保的戰(zhàn)斗力。為依法開(kāi)展打擊欺詐騙保行為，我局確保法制培訓(xùn)等法制建設(shè)相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障充足，購(gòu)買(mǎi)了執(zhí)法記錄儀、錄音筆、照相機(jī)等，有效保障了規(guī)范公正文明執(zhí)法，提升了醫(yī)療保障行政執(zhí)法的公信力。通過(guò)強(qiáng)宣傳、抓典型、嚴(yán)處罰、營(yíng)氛圍等措施保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。2021年，共計(jì)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)26家，共計(jì)拒付(追回)違規(guī)醫(yī)保基金295萬(wàn)元，并執(zhí)收罰款407萬(wàn)元。有效的維護(hù)了基金安全，提高了基金使用效率。得到了湘潭市和省醫(yī)保局的充分肯定。

（二）抓好三個(gè)堅(jiān)持，構(gòu)建法治醫(yī)保嶄新格局。一是堅(jiān)持完善管理制度，夯實(shí)法治醫(yī)保制度基礎(chǔ)。完善了醫(yī)保內(nèi)部控制體系，對(duì)醫(yī)療保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過(guò)程約束，為依法行政、依法執(zhí)法打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。整合了醫(yī)療救助制度，醫(yī)療救助職能已從市民政局劃轉(zhuǎn)至市醫(yī)保局，明確各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安排2人具體承辦醫(yī)療保障工作。通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)已實(shí)現(xiàn)政策和業(yè)務(wù)操作無(wú)縫對(duì)接，確保群眾救助權(quán)益得到保障。2021年，醫(yī)療救助支出2300萬(wàn)元；落實(shí)困難群眾參保分類(lèi)資助政策，實(shí)現(xiàn)貧困人口參保率100%。全面落實(shí)醫(yī)保扶貧政策，實(shí)現(xiàn)貧困人口縣域內(nèi)住院綜合保障后實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到85%以上，健康扶貧“一站式”結(jié)算資金到位率100%。二是堅(jiān)持貫執(zhí)行機(jī)制，健全法治醫(yī)保運(yùn)行體系。全面貫徹法律顧問(wèn)制度、行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過(guò)程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度強(qiáng)化事前公開(kāi)、規(guī)范事中公示、加強(qiáng)事后公開(kāi)。推行行政執(zhí)法“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)督”、行政檢查“雙隨機(jī)一公開(kāi)”。開(kāi)展“三項(xiàng)制度”等相關(guān)執(zhí)法制度和執(zhí)法程序等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，提高執(zhí)法人員的依法行政能力。全局干部職工2021年的網(wǎng)絡(luò)學(xué)法和無(wú)紙化考試，通過(guò)率達(dá)到100%。三是堅(jiān)持強(qiáng)化法治宣傳，營(yíng)造法治醫(yī)保強(qiáng)大聲勢(shì)。始終將法治宣傳作為常態(tài)工作來(lái)抓，大力宣傳解讀醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。我局把5月份確定為醫(yī)保政策和“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月，制定了專(zhuān)門(mén)的宣傳方案，通過(guò)海報(bào)、折頁(yè)、宣傳欄、公益廣告、情景短片等群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)、通俗易懂的宣傳作品，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。積極組織新聞媒體開(kāi)展宣傳報(bào)道，要通過(guò)召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)、典型案例通報(bào)會(huì)等形式，主動(dòng)曝光新聞線(xiàn)索。在醫(yī)保局辦公區(qū)建立了醫(yī)保政策宣傳欄、張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)，服務(wù)大廳設(shè)立了政務(wù)公開(kāi)電子顯示屏，滾動(dòng)播放醫(yī)療保險(xiǎn)最新政策。

（三）聚焦三個(gè)結(jié)合，推進(jìn)法治醫(yī)保縱深發(fā)展。一是法治與黨建相結(jié)合，筑牢了宗旨意識(shí)底線(xiàn)。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，深入開(kāi)展黨史學(xué)習(xí)教育，通過(guò)“學(xué)黨史、悟思想、辦實(shí)事、開(kāi)新局”，深化整治醫(yī)療保障領(lǐng)域漠視和侵害群眾利益的問(wèn)題。堅(jiān)持正作風(fēng)糾“四風(fēng)”，認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”，扎實(shí)開(kāi)展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線(xiàn)。強(qiáng)化政治擔(dān)當(dāng)，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作，為打贏疫情防控的人民戰(zhàn)爭(zhēng)、總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)提供堅(jiān)強(qiáng)政治保證。二是法制與服務(wù)相結(jié)合，提高了群眾滿(mǎn)意度。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。深化“放管服”改革，合理設(shè)置服務(wù)窗口9個(gè)，規(guī)范辦事流程，通過(guò)勞務(wù)派遣方式新增窗口工作人員10名，組織了一系列的職業(yè)道德培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)明顯增強(qiáng)。普及“一站式”辦理，依托醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路，更好地方便參保群眾。加強(qiáng)便民服務(wù)制度建設(shè)，強(qiáng)化服務(wù)理念，制定了窗口工作人員考評(píng)管理辦法以及二十條紀(jì)律要求、為民服務(wù)十要十不要、為民服務(wù)常記“十點(diǎn)”、首問(wèn)責(zé)任制、一次性告知制度、限時(shí)結(jié)算制度、值班制度等一系列制度和規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行，致力于打造一支“工作高效率、服務(wù)高質(zhì)量、專(zhuān)業(yè)高水平”的醫(yī)保隊(duì)伍，不斷提升人民群眾滿(mǎn)意度。三是法治與實(shí)踐相結(jié)合，健全了多層次醫(yī)療保障體系。為確保新型冠狀病毒感染的肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治，開(kāi)辟醫(yī)保基金預(yù)付“綠色通道”，向市人民醫(yī)院提前預(yù)付1000萬(wàn)元醫(yī)保基金，以減輕住院資金墊付壓力；為減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)國(guó)家談判藥品，在我市29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了三批次國(guó)家和湖南省的藥品集中采購(gòu)，以及一批抗菌藥品集中采購(gòu)。第一批25種，第二批32種，第三批86種，抗菌藥品104種。目前三批采購(gòu)均已順利完成；我市為減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，按規(guī)定對(duì)參加職工醫(yī)保各類(lèi)企業(yè)（含個(gè)體工商戶(hù)）單位繳費(fèi)部分實(shí)行減半征收，共計(jì)256.5萬(wàn)元。

二、存在的問(wèn)題和不足

(一)法治人才比較缺乏。缺乏既懂醫(yī)保知識(shí)又懂法治知識(shí)的復(fù)合型專(zhuān)業(yè)人才。

(二)法制建設(shè)尚不健全。醫(yī)保行政執(zhí)法自由裁量標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，新組建的醫(yī)療保障局在行政執(zhí)法時(shí)的自由裁量行為沒(méi)有完善的法規(guī)依據(jù)，各地的執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一。

(三)監(jiān)管執(zhí)法難度大。一是監(jiān)管環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，防范基金風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)尚未完全織密扎牢。二是事實(shí)依據(jù)取證和處罰難。醫(yī)療行為專(zhuān)業(yè)技術(shù)特點(diǎn)非常明顯，而且信息十分不對(duì)稱(chēng)，對(duì)醫(yī)療主導(dǎo)方行為的正誤很難準(zhǔn)確判定。有些醫(yī)院違規(guī)行為比較隱蔽，且大部分時(shí)間醫(yī)患雙方利益一致，如果缺乏當(dāng)事雙方的指證， 事實(shí)難以成立，造成處罰依據(jù)的不足。

三、下一步工作計(jì)劃和建議

(一)加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)學(xué)習(xí)。全面梳理醫(yī)療保障領(lǐng)域法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法指導(dǎo)監(jiān)督、行政復(fù)議和應(yīng)訴工作。

(二)持續(xù)推進(jìn)依法行政。貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市關(guān)于行政執(zhí)法、行政復(fù)議、行政訴訟方面的法律法視，將推進(jìn)依法行政工作納入全市醫(yī)療保障工作要點(diǎn)，作為年度重點(diǎn)工作與業(yè)務(wù)工作、黨建工作等同研究、同部署，明確責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)與股室、落實(shí)舉措與期限，確保責(zé)任到人，落實(shí)到位。加強(qiáng)規(guī)范性文件的合法性審查，提高依法行政水平。進(jìn)一步暢通監(jiān)督舉報(bào)渠道，不斷提高監(jiān)督實(shí)效。

(三)持續(xù)加強(qiáng)法治教育。開(kāi)展廉政教育和醫(yī)保系統(tǒng)普法教育，提高工作人員法治思維和依法行政能力。進(jìn)一步規(guī)范黨員干部日常行為，建立健全監(jiān)督機(jī)制，防止干部違規(guī)違紀(jì)。

           湘鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局

             2022年1月9日