關于開展2023年度工傷保險服務協議機構 申報工作的通知
湘鄉市人民政府門戶網站 www.yqfywz.cn 發布時間:2023-05-08 10:48
關于開展2023年度工傷保險服務協議機構 申報工作的通知
各醫療、康復、輔助器具配置機構:
為加強和規范工傷保險服務協議機構的管理,更好地為工傷職工提供優質服務,根據《湖南省工傷保險服務協議機構管理辦法(試行)》(湘人社規〔2022〕10號)、《湘潭市工傷保險服務協議機構申報管理辦法(試行)》(潭人社函〔2023〕18號)以及《關于進一步加強工傷保險服務協議機構管理的通知》(湘人社辦函〔2023〕19)的規定,決定開展2023年度湘潭市工傷保險協議醫療、康復、輔助器具配置機構申報工作。現將有關事項通知如下:
一、申報時間
2023年5月8日-2023年5月12日,逾期不再受理。
二、申報條件
(一)醫療協議機構應具備以下條件:
1.經衛生健康及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構;
2.原則上已經納入基本醫療保險協議管理范圍;
3.具備為工傷職工提供良好醫療服務的條件,在工傷救治或職業病防治等方面有專業技術優勢;
4.具有完備的醫院信息系統,能與工傷保險信息系統進行對接,能夠為工傷職工提供就醫管理、工傷醫療費用聯網結算、待遇查詢等服務;
5.遵守工傷保險的法律法規。
(二)康復協議機構應具備以下條件:
1.取得衛生健康行政部門頒發的執業許可證;
2.原則上已經納入基本醫療保險協議管理范圍,具備二級以上康復專科機構條件或三級綜合醫療機構資質;
3.設有專門的康復病房,康復病房床位在50張以上,每張病床凈使用面積在6平方米左右;
4.康復業務用房面積在800平方米及以上(不含病房),有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室等;
5.具備開展康復功能業務相適應的器械和設備;
6.擁有10名以上康復專業醫師,經過專業培訓的康復治療師20名以上。
(三)輔助器具配置協議機構應具備以下條件:
1.依法經批準取得營業執照,開展輔助器具配置服務及相關業務一年以上;
2.有專業的假肢、矯形器技師團隊,取得假肢和矯形器執業資格證書的專業技術人員,民政行業特有工種職業資格證書的假肢或矯形器裝配工;
3.有固定的執業場所,業務用房功能齊全、布局合理。擁有必備的輔助器具制作設備和工具,配備必要的管理人員和信息系統;
4.遵守國家物價政策,有完整的售后服務體系。
三、申報材料
1.湘潭市工傷保險服務協議醫療(康復、輔助器具配置)機構申請表(附件1、2、3)和申請報告;
2.經衛生及中醫藥行政部門批準取得的《醫療機構執業許可證》、醫療機構等級證明、《事業單位法人證書》;輔助器具配置機構還需提供《醫療器械經營備案憑證》;
3.經市場監督行政部門批準取得的《營業執照》;
4.醫療、康復機構主要科室設置一覽表(附件4);
5.醫療機構法定代表人身份證復印件;
6.經當地衛生行政有關部門確認的執業醫師、技師、康復師等專業技術人員名單;副高以上人員職業資格證復印件;輔助器具配置機構專業技術人員執業資格證書復印件;
7.其他符合協議機構評審標準的證明材料。
以上材料均需加蓋單位公章(新、老工傷協議機構分開申報)。
四、材料報送地點
湘潭市“市民之家”工傷保險服務中心窗口(電話:0731-58624506 、58561793)
湘潭縣政務服務中心二樓西廳人社局7號窗口(電話:0731-57801121)
湘鄉市東山街道大將南路360號湘鄉市人力資源和社會保障局3003室(聯系人:文葵陽:13786286752)
韶山市遵義路一號人社局313室(聯系人:郭鵬:15197173556)
附件:1.湘潭市工傷保險服務協議醫療機構申請表
2.湘潭市工傷保險服務協議康復機構申請表
3.湘潭市工傷保險服務協議輔助器具配置機構申請 表
4.醫療、康復機構主要科室設置一覽表
湘潭市工傷保險服務中心
2023年5月5日
附件1
湘潭市工傷保險服務協議醫療機構申請表
填表日期: 年 月 日
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機構 名稱 |
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法定代表人及聯系 電話 |
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取得執業 或營業許 可證時間 |
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機構 地址 |
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工傷保險業務聯系人及電話 |
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額定床位 |
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機構 類別 |
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機構 性質 |
①非營利性£營利性£ ②公立£民營£ |
機構 等級 |
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基本醫療保險 服務協議機構 |
是£ 否£ |
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門診 |
科室: 個,其中工傷特色科室: 個 |
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西藥: 種,中成藥: 種,草藥: 種 |
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住院 |
病區: 個,其中工傷特色病區: 個 |
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床位: 張,其中工傷特色床位: 張 |
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人員 |
臨床醫師(人數) |
注冊護士 (人數) |
醫技人員 (人數) |
藥師(人數) |
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主任 醫師 |
副主任 醫師 |
主治 醫師 |
住院 醫師 |
西藥師 |
中藥師 |
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申請前費用 情況(上年度) |
門診 |
住院 |
輔助器具 |
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門診 (人次) |
門診總費用(萬 元) |
門診次均費用 (元) |
住院 (人次) |
住院總費用 (萬元) |
住院次均費用 (元) |
人均費用 (元) |
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總費用: 萬元 |
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申請 內容 |
自愿承擔湖南省 (省本級或***市)工傷保險服務,申請成為工傷保險新工傷(老工傷)協議醫療機構,并承諾所填寫的信息、材料真實有效。如與事實不符,將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。 法定代表人簽字: 單位: (蓋章) 年 月 日 |
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附件2
湘潭市工傷保險服務協議康復機構申請表
填表日期: 年 月 日
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機構 名稱 |
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法定代表人及聯系電話 |
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取得執業或營業許可證時間 |
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機構 地址 |
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工傷保險業務負責人及聯系電話 |
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額定床位 |
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機構 類別 |
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機構性質 |
①非營利性£營利性£ ②公立£民營£ |
機構等級 |
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康復 用房 |
康復病區面積: ㎡,康復業務用房面積: ㎡,康復治療室面積: ㎡, 康復功能評定室面積: ㎡,康復支具安裝室面積: ㎡ |
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康復床位: 張 |
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人員 配置 |
臨床醫師(人數) |
注冊護士 (人數) |
醫技人員 (人數) |
藥師(人數) |
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主任 醫師 |
副主任 醫師 |
主治 醫師 |
住院 醫師 |
西藥師 |
中藥師 |
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康復專業執業醫師人數: 人 康復治療師人數: 人 |
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申請前 費用情 況(上 年度) |
門診 |
住院 |
輔助器具 |
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門診 (人次) |
門診總費 用(萬元) |
門診次均 費用(元) |
住院 (人次) |
住院總費 用(萬元) |
住院次均 費用(元) |
人均費用 (元) |
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總費用: 萬元 |
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申請 內容 |
自愿承擔湖南省 (省本級或***市)工傷保險服務,申請成為工傷保險協議康復機構,并承諾所填寫的信息、材料真實有效。如與事實不符,將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。 法定代表人簽字: 單位: (蓋章) 年 月 日 |
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附件3
湘潭市工傷保險服務協議輔助器具配置機構申請表
填表日期: 年 月 日
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單位名稱 |
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營業執照注冊號或執業許可證號 |
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所有制形式 |
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職工總數 |
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技術人員總數 |
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業務用房面積 |
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法定代表人 |
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聯系電話 |
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單位地址 |
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申請辦理人 |
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聯系電話 |
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申請內容 日 |
自愿承擔湖南省 (省本級或***市)工傷保險服務,申請成為工傷保險輔助器具配置協議機構,并承諾所填寫的信息、材料 真實有效。如與事實不符,將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。 法定代表人簽字: 單位: (蓋章) 年 月 日 |
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附件4
醫療、康復機構主要科室設置一覽表
機構名稱: 填表日期: 年 月 日
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科室名稱 |
床位數 |
臨床醫師人數 |
注冊護士人數 |
科室負責人 |
聯系電話 |
業務范圍 |
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